Giới thiệu
Trong bệnh viện, quy trình tiếp cận bất kì trẻ nào cũng bao gồm:
- Lọc bệnh cấp cứu
- Điều trị tại cấp cứu (nếu cần)
- Hỏi bệnh sử
- Khám
- Đề nghị cận lâm sàng (nếu cần)
- Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
- Điều trị
- Chăm sóc hỗ trợ
- Theo dõi
- Xuất viện
- Tái khám
Bài này sẽ khái quát về hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng, và chẩn đoán phân biệt. Tiếp cận cụ thể theo từng vấn đề hoặc bệnh lý sẽ được đề cập riêng từng bài.
Hỏi bệnh sử
Nhìn chung, bắt đầu hỏi bệnh sử bằng than phiền hiện tại của bà mẹ: “Tại sao bà đưa con đi khám?”. Rồi từ đó sẽ phát triển bệnh sử tới tình trạng bệnh hiện tại. Ở chương các triệu chứng đặc hiệu sẽ đưa ra một vài hướng dẫn về việc hỏi triệu chứng, giúp chúng ta thiết lập chẩn đoán phân biệt. Những câu hỏi này bao gồm tiền sử bản thân, chích ngừa, tiền sử gia đình, môi trường sống. Đưa đến cho ta những thông tin hữu ích, như là trẻ có ngủ mùng không nếu bị sốt rét, có được bú sữa mẹ hoặc ăn uống vệ sinh nếu bị tiêu chảy, hay là tiếp xúc không khí ô nhiễm với trẻ bị viêm phổi.
Ở trẻ nhỏ, tiền sử thai kì và lúc sinh rất quan trọng. Tiền sử nuôi ăn của trẻ nhũ nhi và trẻ lớn cũng cần thiết, vì suy dinh dưỡng dễ xảy ra vào thời điểm này. Đối với trẻ lớn hơn, thông tin về các cột mốc phát triển là quan trọng. Trong khi trẻ nhỏ chỉ có thể hỏi bệnh sử từ cha mẹ hoặc người chăm sóc thì trẻ lớn hơn có thể tự cung cấp thông tin cho bác sĩ. Chúng ta phải giao tiếp tốt với trẻ và cha mẹ trẻ trước khi bắt đầu khám. Nói chung, trẻ từ 8 tháng tới 5 tuổi đòi hỏi phải tiếp cận một cách linh hoạt.
Khám lâm sàng
Tất cả trẻ phải được khám một cách đầy đủ, thì mới không bỏ sót các dấu hiệu quan trọng. Khác với việc tiếp cận theo hệ cơ quan ở người lớn, khám trẻ em nên được thực hiện theo cách không làm cho trẻ khó chịu. Việc khám trẻ nên được tiến hành linh động. Lí tưởng nhất, nên thực hiện những phần khám “xâm lấn” (như là khám họng, vùng đầu cổ) sau cùng.
Đầu tiên, hãy quan sát trẻ. Đừng làm trẻ sợ một cách không cần thiết. Hãy để mẹ hay người chăm sóc ẵm trẻ. Quan sát càng nhiều dấu hiệu càng tốt trước khi chạm vào trẻ.
- Tìm kiếm những thông tin quan trọng sau:
- Trẻ có nói, khóc hay kêu la được không?
- Trẻ có tỉnh táo và nhìn xung quanh không?
- Trẻ có ngủ gà hay không? Trẻ có kích thích không?
- Trẻ có nôn ói không?
- Trẻ có ăn hay bú được không?
- Trẻ có vẻ tím tái hay nhợt nhạt không?
- Trẻ có suy hô hấp hay không?
- Trẻ có sử dụng cơ hô hấp phụ không?
- Trẻ có rút lõm lồng ngực không?
- Trẻ có thở nhanh hay không?
- Đếm nhịp thở.
- Có thể yêu cầu mẹ hoặc người chăm sóc vén áo trẻ lên để quan sát đánh giá rút lõm lồng ngực và đếm nhịp thở.
- Những dấu hiệu nên được ghi nhận lại trước khi trẻ quấy. Nếu trẻ quấy khóc, có thể ngưng khám một lúc để cho bà mẹ dỗ bé, hoặc yêu cầu bà mẹ cho bé bú, trước khi khám những dấu hiệu quan trọng như là đếm nhịp thở.
Tiếp tục khám các dấu hiệu đòi hỏi phải chạm vào trẻ nhưng không làm trẻ khó chịu, như là bắt mạch hay nghe tim phổi. Thông tin hữu ích thu được sẽ rất ít nếu nghe tim phổi một trẻ đang quấy khóc. Những dấu hiệu có thể can thiệp nhiều vào trẻ như là đo nhiệt độ, dấu véo da, thời gian đổ đầy mao mạch, huyết áp, khám họng hay tai – nên thực hiện sau cùng. Đo độ bão hòa oxy máu bằng máy đo độ bão hòa oxy cho tất cả những trẻ thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực.
Thực hiện những xét nghiệm nhanh tại giường nếu sẵn có và cần thiết như đo đường huyết mao mạch và test nhanh chẩn đoán sốt rét.
Đề nghị cận lâm sàng
Đề nghị cận lâm sàng chính là mục tiêu của hỏi bệnh sử và khám lâm sàng nhằm thu hẹp các chẩn đoán phân biệt. Những xét nghiệm cơ bản sau đây nên có sẵn ở những bệnh viện nhỏ giúp cho việc chăm sóc nhi khoa ở những nước đang phát triển:
- Hb hoặc Hct
- Công thức máu
- Phết máu tìm kí sinh trùng sốt rét
- Đường huyết
- Nhuộm Gram dịch não tủy
- Tổng phân tích nước tiểu (bao gồm soi nước tiểu)
- Nhóm máu và phản ứng chéo
- Test HIV
Đối với trẻ mới sinh (<1 tuần) và khi có chỉ định thì bilirubin máu là xét nghiệm cần thiết. Những xét nghiệm khác có giá trị tùy thuộc vào bệnh cảnh và chẩn đoán nghĩ đến, như độ bão hòa oxy, X-quang ngực, soi phân, hay cấy máu.
Chẩn đoán phân biệt
Sau khi hoàn tất việc đánh giá chung, nên xem xét tới những tình trạng bệnh khác có thể giải thích tình trạng của trẻ và ghi ra một danh sách các chẩn đoán phân biệt. Điều này giúp chắc chắn rằng sẽ không có những giả định sai hoặc chẩn đoán sai, và những nguyên nhân hiếm sẽ không bị bỏ sót. Nhớ rằng một trẻ có thể có nhiều hơn một vấn đề về lâm sàng cần được điều trị.
Sau khi chẩn đoán chính, các chẩn đoán hàng thứ hai và các vấn để của bệnh nhân đã được xác định, ta sẽ lên kế hoạch điều trị. Nhắc lại một lần nữa, nếu trẻ có nhiều hơn một chẩn đoán hay vấn đề, thì phải điều trị các vấn đề này cùng lúc. Danh sách các chẩn đoán phân biệt nên được kiểm tra lại sau khi quan sát đáp ứng với điều trị của bệnh nhân hoặc sự xuất hiện thêm của các triệu chứng mới. Chẩn đoán sau cùng có thể xét lại tại thời điểm này hoặc là chẩn đoán thêm vào bao gồm cả vấn đề đang xảy ra.