• TMST1

    Bệnh nhân nam 73 tuổi đến khám vì khó thở tăng dần trong 6 tuần nay. Tiền căn tăng huyết áp đang điều trị với với metoprolol và thoái hóa khớp điều trị với naproxen. Thỉnh thoảng, ông thức giấc giữa đêm vì khó thở mức độ nhẹ và ngồi thì bớt khó thở. Không ghi nhận phù.

    Khám lâm sàng:

    • Huyết áp 148/94 mmHg, nhịp tim 96 lần/phút, nhịp thở 16 lần/phút, và SpO2 92%.
    • Tĩnh mạch cảnh cao 7cm trên góc ức.
    • Khám phổi ghi nhận rale nổ ở đáy phổi, không rale ngáy/rít.
    • Khám tim ghi nhận mỏm tim đập mạnh, gallop T4, và không âm thổi.
    • Không phù ngoại biên.

    Kết quả cận lâm sàng như sau:

    • ECG ghi nhận phì đại thất trái, không sóng Q.
    • X-quang ngực ghi nhận một số sang thương mô kẽ và tăng tuần hoàn phổi ở thùy trên. Bóng tim hình chiếc giày, nhưng hình ảnh lớn tim không rõ.
    • Siêu âm tim cho hình ảnh phì đại thất trái và phân suất tống máu thất trái là 55% (bình thường 50-70%).

    Cơ chế bệnh sinh gây khó thở trên bệnh nhân này là gì?

    A. Tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến suy tim cung lượng cao
     Chưa chính xác! 

    Suy tim cung lượng cao có thể do dò động tĩnh mạch, bệnh Paget, hay cường giáp và bệnh nhân này cũng có triệu chứng phù hợp với suy tim cung lượng cao. Nhưng suy tim cung lượng cao thường biểu hiện tăng lưu lượng tuần hoàn (nhịp nhanh, huyết áp rộng, tim tăng động).

    B. Bệnh mạch vành ẩn giấu và khó thở tương đương với đau ngực
     Chưa chính xác! 

    Nên nghĩ đến bệnh mạch vành ẩn giấu trên bệnh nhân khó thở khi gắng sức. Khi đó, triệu chứng khó thở tương đương với đau ngực gắng sức kiểu mạch vành, gọi là “angina equivalent”. Tuy nhiên bệnh nhân này có triệu chứng khi nghỉ và sung huyết mạch máu phổi nên không phù hợp.

    Ngoài ra, bệnh nhân suy tim do bệnh mạch vành gần như luôn luôn có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc biểu hiện thiếu máu trên ECG trước đó. Trong một số trường hợp suy tim không tìm được nguyên nhân, có thể đề nghị test gắng sức để loại trừ chẩn đoán này.

    C. Giảm đổ đầy và thư giãn tâm trương
     Chính xác! 

    Giải thích phù hợp nhất cho biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân này là suy tim phân suất tống máu bảo tồn, còn được gọi là suy tim tâm trương. Có đến 50% bệnh nhân biểu hiện suy tim rõ sẽ có phân suất tống máu dưới 50%. Suy tim phân suất tống máu bảo tồn thường gặp hơn ở người lớn tuổi, phụ nữ, và tình trạng làm phì đại thất trái (như tăng huyết áp).

    Siêu âm tim thường cho hình ảnh giảm thư giãn hay tăng độ cứng thất trái. Tăng độ cứng buồng thất trái gợi ý giảm lưu lượng qua van hai lá trong thời kỳ nhĩ thu, tình trạng này gọi là đảo ngược tỉ lệ E/A (reversed E/A ratio). E (early) là vận tốc đổ đầy tâm thất sớm và A (late) là vận tốc đổ đầy tâm thất muộn. Bình thường E lớn hơn A, nhưng khi thất trái tăng độ cứng (dày thất hoặc lão hóa) thì làm tăng áp lực đổ đầy nên vận tốc đổ đầy giảm (tức E giảm) nên tỉ số E/A giảm.

    Ở bệnh nhân suy chức năng tâm trương, nhịp nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương và làm nặng triệu chứng suy tim.

    Khác với suy tim tâm thu, thuốc chẹn beta và ức chế men chuyển không giúp cải thiện sống còn trong suy tim tâm trương. Điều trị suy tim tâm trương chủ yếu là kiểm soát huyết áp, ngăn ngừa nhịp nhanh, và điều trị quá tải dịch mạch máu phổi và ngoại biên bằng lợi tiểu. Do đó, nhiều mô hình điều trị suy tim tâm thu cũng có thể áp dụng điều trị suy tim tâm trương, chỉ là không có bằng chứng giúp cải thiện sống còn.

    D. Bệnh phổi mô kẽ mượn biểu hiện của sung huyết mạch máu phổi
     Chưa chính xác! 

    Bệnh nhân trong tình huống này bị suy tim. Chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ có thể giải thích rale phổi và thay đổi mô kẽ trên X-quang ngực, nhưng không giải thích được tăng tuần hoàn phổi và tăng áp lực tĩnh mạch trên bệnh nhân này.

    Trong một số trường hợp khó, có thể dùng peptide lợi niệu natri type B (BNP) để phân biệt. BNP tăng trong suy tim và bình thường hoặc tăng nhẹ trong bệnh phổi mô kẽ.

    E. Giảm khả năng vận chuyển oxy do thiếu máu
     Chưa chính xác! 

    Thiếu máu có thể biểu hiện mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, và hiếm khi biểu hiện suy tim; để biểu hiện suy tim thì thiếu máu phải rất nặng (thường Hb 7g/dL hoặc thấp hơn) và triệu chứng thực thể thiếu máu cũng rất rõ. Hơn nữa, thiếu máu nặng thường biểu hiện tăng lưu lượng tuần hoàn như trong suy tim cung lượng cao.

Chọn case: