Một phụ nữ 38 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau ngực và khó thở nhẹ bắt đầu từ đêm hôm trước (S381)

Giải thích

PE khổng lồ được định nghĩa là thuyên tắc phổi kèm theo một trong hai:

• Tụt huyết áp kéo dài với huyết áp tâm thu (SBP) <90 mmHg trong ≥15 phút hoặc giảm ≥40 mmHg so với mức nền. Hoặc tụt huyết áp cần hỗ trợ bằng thuốc vận mạch. Cũng cần loại trừ nguyên nhân khác gây tụt huyết áp.
• Mất mạch hoặc nhịp chậm sâu kéo dài

PE mức độ vừa (submassive PE) được định nghĩa là không có tụt huyết áp kéo dài hay cần thuốc vận mạch, nhưng có bằng chứng của một trong hai:

1. Tăng áp lực thất phải:
   • Giãn thất phải trên siêu âm tim hoặc CT
   • Suy chức năng thất phải trên siêu âm
   • BNP tăng
   • Thay đổi ECG như block nhánh phải mới xuất hiện, T âm ở vùng trước vách, ST chênh lên hoặc xuống
2. Hoại tử cơ tim: biểu hiện qua tăng troponin

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân trong thuyên tắc phổi (PE) chủ yếu được dành cho những bệnh nhân PE khổng lồ (massive PE) có huyết động không ổn định. Đối với PE mức độ vừa (submassive PE) thì dùng tiêu sợi huyết toàn thân vẫn còn gây tranh cãi. Theo nghiên cứu MOPPET, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ở nhóm này giúp giảm nguy cơ tăng áp động mạch phổi mạn tính trong tương lai. Phương pháp tiêu sợi huyết qua catheter, nếu sẵn có, có thể an toàn hơn và vẫn hiệu quả tương đương.

Các lựa chọn khác chưa đủ để quyết định điều trị tiêu sợi huyết:

• Huyết khối lớn hai bên (A): chỉ phản ánh khối lượng huyết khối, không phản ánh đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng, không quyết định hướng điều trị khác ngoài dùng thuốc kháng đông.
• Nhịp nhanh kéo dài (C): rất phổ biến trong PE do tim phải hoạt động nhiều hơn khi sức cản mạch phổi tăng.
• Giãn thất phải (D) là dấu hiệu gián tiếp cho thấy tăng áp lực thất phải trên siêu âm tim. BNP tăng (E) thường thấy trong PE, là hậu quả của căng giãn cơ tim và có thể liên quan đến tiên lượng nặng. Tuy nhiên, cả hai tiêu chí này chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán PE mức độ vừa, không phải PE khổng lồ.

Kết luận: Thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân thuyên tắc phổi khổng lồ (massive PE) có huyết động không ổn định (tụt huyết áp hoặc ngừng tuần hoàn). Ở nhóm PE mức độ vừa (submassive PE) – tức không tụt huyết áp nhưng có bằng chứng tổn thương thất phải hoặc hoại tử cơ tim – chỉ định dùng tiêu sợi huyết còn tranh cãi và nên cân nhắc kỹ. Một số yếu tố như huyết khối lớn, nhịp nhanh hay BNP tăng không đủ để chỉ định tiêu sợi huyết, mà chỉ hỗ trợ phân tầng nguy cơ.