Một đàn ông 70 tuổi đến khoa cấp cứu than phiền đánh trống ngực trong 1 tuần (S382)

Giải thích

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp ở tâm nhĩ, dẫn đến dẫn truyền điện thế hỗn loạn xuống tâm thất. Sự dẫn truyền điện không đều này gây ra:

• Giảm cung lượng tim do mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ.
• Nhịp thất nhanh gây hạn chế thời gian đổ đầy thì tâm trương và thể tích nhát bóp.

Rung nhĩ có thể tồn tại mạn tính hoặc kịch phát – nghĩa là khởi phát đột ngột và kéo dài từ vài phút đến vài ngày.

Trên điện tâm đồ, rung nhĩ đặc trưng bởi:

• Sóng rung: thay vì sóng P rõ ràng (biểu hiện cho sự khử cực đồng bộ của tâm nhĩ), ta thấy các dao động nhỏ, lăn tăn, không đều trên đường đẳng điện. Đây là do tâm nhĩ bị kích hoạt điện một cách hỗn loạn, không có sự co bóp phối hợp.
• Phức bộ QRS không đều: do xung động từ tâm nhĩ truyền xuống nút nhĩ thất một cách ngẫu nhiên. Điều này khiến khoảng RR thay đổi bất thường, tạo nên nhịp thất “không đều một cách không đều”.

Tiếp cận xử trí rung nhĩ như sau:

1. Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định (tụt huyết áp, đau ngực, phù phổi, rối loạn ý thức) thì cần tiến hành chuyển nhịp đồng bộ ngay lập tức.
2. Nếu huyết động ổn định (như trong tình huống này) thì ưu tiên kiểm soát tần số. Mục đích của kiểm soát tần số là giảm triệu chứng, cải thiện huyết động và ngăn biến chứng do nhịp nhanh kéo dài. Thuốc thường dùng nhất là diltiazem, là một thuốc chẹn kênh canxi, có tác dụng ức chế mạnh nút nhĩ thất, giúp tâm thất co bóp chậm hơn và hiệu quả hơn. Có thể cân nhắc thuốc chẹn beta tùy trường hợp.
3. Sau khi đã kiểm soát tần số, đánh giá huyết khối và cân nhắc chuyển nhịp:
   • Nếu nghi ngờ rung nhĩ >48 giờ hoặc chưa rõ thời điểm khởi phát thì cần khảo sát huyết khối trong tâm nhĩ, đặc biệt là tiểu nhĩ trái, trước khi phục hồi nhịp.
     • Nguyên nhân là vì khi rung nhĩ kéo dài, máu ứ trệ ở tâm nhĩ, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông; nếu nhịp co bóp đồng bộ trở lại sẽ đẩy cục máu đông vào tuần hoàn, dẫn đến thuyên tắc động mạch — điển hình nhất là gây đột quỵ não.
     • Thường ưu tiên khảo sát bằng siêu âm qua thực quản.
   • Nếu siêu âm thấy huyết khối, khởi động kháng đông (thường là warfarin 2–3 tuần đến khi INR đạt ngưỡng điều trị) rồi mới chuyển nhịp.
   • Nếu siêu âm không thấy huyết khối, dùng heparin và có thể chuyển nhịp ngay.
4. Đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc và sử dụng kháng đông dài hạn phòng ngừa huyết khối bằng warfarin hoặc thuốc kháng đông thế hệ mới (DOACs).

Phân tích các lựa chọn khác:

• Sốc điện đồng bộ (A) không phù hợp vì bệnh nhân hiện tại có huyết động ổn định.
• Thông tim (B) chỉ phù hợp nếu bệnh nhân có ST chênh lên trên ECG – gợi ý nhồi máu cơ tim cấp.
• Warfarin đường uống (C) nếu bệnh nhân rung nhĩ trên 48 giờ, cần kháng đông trước khi chuyển nhịp để giảm nguy cơ huyết khối ở tâm nhĩ.
• Amiodarone (D) là thuốc chống loạn nhịp, đôi khi được dùng để kiểm soát tần số trong rung nhĩ, nhưng không phải là lựa chọn đầu tay. Trong tình huống này, ưu tiên là kiểm soát tần số, không phải phục hồi nhịp.

Kết luận Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường gặp. ECG có sóng rung và phức độ QRS không đều. Xử trí bắt đầu bằng đánh giá huyết động, nếu không ổn định phải sốc điện đồng bộ ngay, còn nếu ổn định thì ưu tiên kiểm soát tần số, sau đó mới đánh giá huyết khối và cân nhắc chuyển nhịp kèm kháng đông phù hợp.