Tình huống
Một phụ nữ 32 tuổi đến khoa cấp cứu vì sốt 38.5°C trong 3 ngày qua, kèm theo mệt mỏi toàn thân, đau cơ và khó thở nhẹ tăng khi gắng sức. Khám tim ghi nhận có tiếng thổi. Bụng mềm, không đau, lách to. Khám da phát hiện dấu vết tiêm chích ở hố khuỷu tay. X-quang ngực cho thấy nhiều tổn thương mờ rải rác hai phổi. Xét nghiệm máu: bạch cầu 14.000/μL (91% bạch cầu đa nhân trung tính), hematocrit 33%, tiểu cầu 250.000/μL. ECG ghi nhận nhịp xoang và block nhĩ thất độ 1.
Biện pháp xử trí phù hợp nhất là gì?
Giải thích
Tỷ lệ viêm nội tâm mạc ở người dùng thuốc đường tiêm cao hơn gấp khoảng 40 lần so với dân số chung. Khác với các trường hợp thông thường (thường là van hai lá hoặc van động mạch chủ), viêm nội tâm mạc ở người tiêm chích ma túy thường xảy ra ở phía bên phải của tim, chủ yếu là van ba lá.
Đặc điểm lâm sàng của viêm nội tâm mạc ở người dùng thuốc đường tiêm:
- Không có tổn thương van tim từ trước
- Tác nhân thường gặp nhất: Staphylococcus aureus
- Triệu chứng phổ biến: sốt, tiếng thổi tim, ho, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu
- Tiếng thổi van ba lá: thay đổi theo hô hấp, thường là tiếng thổi bệnh lý đặc trưng
Khoảng hơn 33% bệnh nhân có viêm nội tâm mạc bên phải và thuyên tắc phổi nhiễm khuẩn sẽ biểu hiện:
- Triệu chứng hô hấp như ho, khó thở
- Thâm nhiễm trên X-quang phổi
- Tình trạng giảm oxy máu mức độ vừa phải
Nếu không khai thác kỹ bệnh sử và thăm khám toàn diện, những biểu hiện này có thể khiến chẩn đoán nhầm là bệnh lý phổi nguyên phát (như các đáp án A và C).
Chẩn đoán xác định cần có:
- Nuôi cấy máu: dương tính ở hơn 98% trường hợp nếu lấy đủ 3–5 mẫu
- Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp hình ảnh nhạy nhất để phát hiện các tổn thương sùi và đánh giá van ba lá
Điều trị ban đầu: kháng sinh phổ rộng, ưu tiên tác dụng lên tụ cầu vàng (S. aureus) và liên cầu (Streptococcus species)
Phân tích các lựa chọn khác:
- Viêm phổi cộng đồng: bệnh cảnh có thể giống, nhưng không giải thích được tiếng thổi tim và thường không có triệu chứng toàn thân rõ ràng như sốt kéo dài hay ho ra máu nặng
- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân có thể gây sốt, đau họng, nổi hạch, lách to. Tuy nhiên, không gây tiếng thổi tim hay tổn thương lan tỏa trên X-quang phổi
- Lao phổi thường biểu hiện với ho kéo dài, có thể ho ra máu, nhưng không gây đau ngực kiểu màng ngoài tim hoặc tiếng thổi tim mới xuất hiện
Kết luận: Viêm nội tâm mạc ở người dùng thuốc tiêm chích là tình trạng nguy cơ cao, thường ảnh hưởng đến van ba lá bên phải và do Staphylococcus aureus gây ra; biểu hiện lâm sàng gồm sốt, tiếng thổi van ba lá, ho, đau ngực và thâm nhiễm phổi do thuyên tắc nhiễm khuẩn, có thể dễ nhầm với bệnh lý phổi nguyên phát, vì vậy chẩn đoán xác định dựa trên nuôi cấy máu và siêu âm tim, và điều trị ban đầu cần kháng sinh phổ rộng hướng đến tụ cầu vàng và liên cầu.
Từ khoá
- Infective endocarditis: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Intravenous drug user (IVDU): Người dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch
- Tricuspid valve: Van ba lá
- Septic pulmonary emboli: Thuyên tắc phổi nhiễm khuẩn
- Blood cultures: Cấy máu
- Echocardiogram: Siêu âm tim
- Transesophageal echocardiogram (TEE): Siêu âm tim qua thực quản
- Staphylococcus aureus: Tụ cầu vàng
- Mononucleosis: Bệnh đơn nhân nhiễm khuẩn
- First-degree AV block: Block nhĩ thất độ 1
- Patchy infiltrates: Tổn thương mờ rải rác trên X-quang