Một người đàn ông 55 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau ngực và khó thở (S410)

Giải thích

Bệnh nhân có biểu hiện phù hợp với tình trạng hở van hai lá cấp tính do đứt cột cơ nhú – một biến chứng sớm có thể gặp sau nhồi máu cơ tim cấp. Đây là một tình huống nghiêm trọng, thường dẫn đến sốc tim với biểu hiện lâm sàng suy hô hấp, huyết áp thấp và tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện. Trong trường hợp này, cần hội chẩn phẫu thuật tim khẩn cấp.

Bệnh nhân cần được hỗ trợ bằng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim. Bóng đối xung động mạch chủ có thể được đặt tạm thời để hỗ trợ huyết động trong khi chờ phẫu thuật sửa hoặc thay van.

Hình ảnh X-quang ngực thường cho thấy phù phổi với bóng tim có kích thước bình thường. Tiếng thổi điển hình của hở van hai lá cấp là tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ nhất ở mỏm tim và lan ra nách trái.

Phân biệt với các chẩn đoán khác:

• Hẹp van động mạch chủ nặng tạo ra tiếng thổi tâm thu mạnh, nghe rõ ở khoang liên sườn thứ 2 bên phải và lan lên động mạch cảnh.
• Tràn dịch màng ngoài tim thường gây giảm tiếng tim, có thể tiến triển thành chèn ép tim cấp nếu dịch nhiều hoặc tích tụ nhanh, biểu hiện bằng tĩnh mạch cổ nổi và huyết áp thấp.
• Suy tim sung huyết không gây tiếng thổi mà có thể kèm theo tiếng gallop T3 do tăng áp lực thất trái.
• Tách thành động mạch chủ, nếu lan đến van động mạch chủ sẽ gây hở van động mạch chủ với tiếng thổi tâm trương.

Kết luận: Sau nhồi máu cơ tim, đặc biệt là nhồi máu thành dưới, tiếng thổi toàn tâm thu mới xuất hiện ở mỏm, lan ra nách trái, kèm sốc tim và phù phổi với bóng tim bình thường là đặc trưng của hở van hai lá cấp do đứt cột cơ nhú. Đây là tình trạng tối cấp, cần được nhận diện sớm qua tiếng thổi toàn tâm thu mới xuất hiện và xử trí bằng hỗ trợ huyết động cùng phẫu thuật tim khẩn.