Một phụ nữ 82 tuổi đến khoa cấp cứu vì mệt mỏi tăng dần, chóng mặt và choáng váng (S411)

Giải thích

Điện tâm đồ của bệnh nhân cho thấy block nhĩ thất độ ba (hay block hoàn toàn), khi đó không có xung điện nào từ nhĩ dẫn xuống thất, gây ra sự tách rời về mặt điện học giữa nhĩ và thất.

Block hoàn toàn có thể xảy ra sau nhồi máu cơ tim, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hoặc do bệnh lý thâm nhiễm. Trên ECG, block hoàn toàn được đặc trưng bởi các phức bộ QRS xuất hiện đều đặn nhưng độc lập với sóng P. Nói cách khác, các sóng P cũng đều đặn nhưng không liên quan đến QRS.

Những bệnh nhân có block độ hai type II (Mobitz II) hoặc block độ ba được xem là không ổn định về huyết động. Trong trường hợp này, cần đặt miếng dán tạo nhịp ngoài qua da ngay lập tức. Nếu huyết áp vẫn thấp hoặc không cải thiện, cần tiến hành đặt máy tạo nhịp tĩnh mạch. Về lâu dài, bệnh nhân có thể cần máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu block là không hồi phục.

Phân tích các lựa chọn khác:

• (A) Nghỉ ngơi tại giường 48 giờ và hẹn khám ngoại trú: Không phù hợp vì bệnh nhân có rối loạn nhịp nguy hiểm, không thể xuất viện.
• (B) Dùng aspirin, làm men tim và nhập viện: Đúng về mặt điều trị nhồi máu cơ tim nhưng không phải bước ưu tiên đầu tiên. Cần xử lý tình trạng rối loạn nhịp tim nguy hiểm trước (nguyên tắc ABC).
• (C) Đặt nam châm lên máy tạo nhịp: chỉ áp dụng nếu bệnh nhân đã có máy tạo nhịp từ trước. Nam châm tạm thời chuyển máy tạo nhịp sang chế độ phát xung liên tục để kiểm tra khả năng bắt nhịp.
• (D) Nhập viện theo dõi bằng monitor và siêu âm tim: Phù hợp nhưng chưa đủ vì bệnh nhân hiện tại cần xử lý rối loạn nhịp ngay lập tức bằng máy tạo nhịp ngoài.

Kiến luận: Block nhĩ thất độ ba là một rối loạn dẫn truyền nặng, trong đó nhĩ và thất hoạt động hoàn toàn độc lập, dễ gây tụt huyết áp và giảm tưới máu cơ quan. Trên ECG, đặc trưng bởi sóng P đều đặn nhưng không liên quan đến các phức bộ QRS cũng đều đặn. Đây là tình trạng không ổn định về huyết động, cần xử trí cấp cứu bằng tạo nhịp ngoài qua da ngay, chuyển sang tạo nhịp tĩnh mạch nếu không đáp ứng, và cân nhắc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu block không hồi phục.