Tình huống
Một phụ nữ 38 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau ngực và khó thở nhẹ khởi phát từ đêm hôm trước. Cô vẫn ngủ được, nhưng sáng hôm sau tỉnh dậy thì đau ngực dai dẳng, tăng khi hít sâu. Hôm nay, khi leo một tầng cầu thang, cô cảm thấy khó thở rất nhiều nên đến bệnh viện. Khám lâm sàng ghi nhận nhịp tim nhanh và đau cẳng chân trái. Cô không có tiền sử bệnh lý, nhưng hút thuốc 15 năm (nửa gói/ngày) và đang dùng thuốc tránh thai đường uống.
Cận lâm sàng nào sau đây là tốt nhất để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ?
Giải thích
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE). Mặc dù các lựa chọn còn lại cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá bệnh nhân khó thở và đau ngực, nhưng chúng không thể chẩn đoán xác định PE.
Xét nghiệm máu:
- BNP và troponin tim là các dấu ấn sinh học quan trọng giúp phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân đã xác định PE. Những chất này được giải phóng khi có tăng áp lực tâm thất phải.
- Bệnh nhân không có tăng áp lực thất phải có thể được điều trị đơn thuần bằng thuốc kháng đông. Trong khi đó, bệnh nhân có bằng chứng tăng áp lực tâm thất phải cần được đánh giá chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Chụp X-quang ngực:
- Vai trò chính là loại trừ các nguyên nhân khác gây đau ngực hoặc khó thở.
- X-quang ngực ở bệnh nhân PE thường là bình thường.
D-dimer:
- Đây là xét nghiệm máu đo nồng độ sản phẩm phân hủy của fibrin – xuất hiện trong huyết khối nội mạch.
- Nồng độ D-dimer thay đổi tùy theo kích thước khối huyết.
- D-dimer rất hữu ích để loại trừ huyết khối ở bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp (hay xác suất tiền nghiệm thấp), nghĩa là ở bệnh nhân lâm sàng không gợi ý PE thì D-dimer âm tính giúp loại trừ PE. Tuy nhiên, D-dimer dương tính lại không đặc hiệu (độ đặc hiệu chỉ khoảng 50–60%) vì D-dimer có thể tăng trong nhiều trường hợp, nghĩa là dù D-dimer dương tính cũng không chẩn đoán xác định PE mà cần làm thêm hình ảnh học để xác định.
Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA) là phương pháp hình ảnh có giá trị nhất với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi (PE). Các phương tiện khác như D-dimer, X-quang ngực và các xét nghiệm sinh học (BNP, troponin) đóng vai trò hỗ trợ: D-dimer giúp loại trừ PE trong trường hợp nguy cơ thấp, X-quang giúp loại trừ nguyên nhân khác, còn các dấu ấn sinh học hỗ trợ phân tầng nguy cơ và định hướng điều trị. Tuy nhiên, không phương tiện nào trong số này có thể thay thế CTPA trong chẩn đoán xác định PE.
Từ khoá
- CT Pulmonary Angiography (CTPA): Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi
- Pulmonary Embolism (PE): Thuyên tắc phổi
- Brain Natriuretic Peptide (BNP): BNP
- Cardiac Troponin: Troponin tim
- Right Ventricular Pressure Overload: Tăng áp lực tâm thất phải
- Anticoagulant Therapy: Thuốc kháng đông
- Thrombolytic Therapy: Thuốc tiêu sợi huyết
- Chest X-ray: Chụp X-quang ngực
- D-dimer
- Fibrin
- Intravascular Thrombus: Huyết khối nội mạch
- Risk Stratification: Phân tầng nguy cơ
- Low Clinical Probability: Nguy cơ lâm sàng thấp
- Low Pretest Probability: Xác suất tiền nghiệm thấp
- Sensitivity: Độ nhạy
- Specificity: Độ đặc hiệu