Một đàn ông 79 tuổi nhập viện vì sốt, lú lẫn, ho có đờm và khó thở (S2376)

Giải thích

Chẩn đoán của người đàn ông này là viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế. Ông được khởi động điều trị bằng kháng sinh phổ rộng để bao phủ các tác nhân gây bệnh có khả năng, bao gồm MRSA và các vi khuẩn Gram âm kháng thuốc như P. aeruginosa. Tình trạng của ông cải thiện đáng kể và kết quả kháng sinh đồ trả về không kháng thuốc như lo ngại. Hơn nữa, viêm phổi của ông không có biến chứng như tạo hang hoặc tràn mủ màng phổi, và ông cũng không nôn hoặc tiêu chảy để ngăn cản chuyển sang thuốc đường uống. Trường hợp này nên bắt đầu xuống thang kháng sinh.

Xuống thang là quá trình khởi động điều trị với phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng và kết hợp nhiều thuốc (để tránh điều trị không đầy đủ), sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn và dùng ít thuốc hơn. Tiếp tục tất cả các kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu sẽ khiến bệnh nhân này có nguy cơ tương tác thuốc và nhiễm C. difficile; tiếp tục kháng sinh cũ cũng không hợp lý khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh nhạy với nhiều kháng sinh. Xuống thang là một ví dụ về quản lý kháng sinh, một nỗ lực phối hợp của cả cộng đồng nhằm tối ưu hóa kết cục lâm sàng, đồng thời giảm thiểu độc tính của kháng sinh, chi phí và sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc.

Các lựa chọn còn lại không phù hợp:

• Lựa chọn meropenem hoặc piperacillin/tazobactam sẽ phù hợp nếu đây là một nhiễm trùng hỗn hợp (ví dụ viêm phổi hít).
• Trimethop/sulfamethoxazole là lựa chọn không phù hợp do bệnh nhân có tiền sử dị ứng với sulfa.
• Klebsiella của bệnh nhân này kháng ampicillin và cefazolin, do đó cũng không nhạy với amoxicillin — một aminopenicillin có phổ tác dụng tương tự ampicillin.

Kết luận: Bệnh nhân viêm phổi với nguy cơ tác nhân kháng thuốc cần được điều trị kháng sinh phổ rộng ban đầu; sau đó cần xuống thang, chuyển từ phổ rộng sang phổ hẹp để giảm độc tính, chi phí, nguy cơ C. difficile và chọn lọc kháng thuốc. Đây là nguyên tắc quản lý kháng sinh nhằm tối ưu hiệu quả và an toàn điều trị