Một người đàn ông 65 tuổi đau ngực dữ dội, khởi phát đột ngột và lan ra hàm (S388)

Giải thích

Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân này – tăng huyết áp mạn tính, đau ngực khởi phát đột ngột, tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ và hình ảnh X-quang ngực cho thấy trung thất giãn rộng – rất điển hình cho bóc tách động mạch chủ.

Mục tiêu điều trị cấp cứu:

• Hạ huyết áp tâm thu xuống còn 100–120 mmHg
• Giảm nhịp tim xuống dưới 60 nhịp/phút
• Mục tiêu là giảm lực cắt tác động lên thành động mạch, từ đó hạn chế diễn tiến xấu hơn của bóc tách

Esmolol là thuốc được lựa chọn đầu tiên vì:

• Là thuốc ức chế beta (β-blocker) tác dụng ngắn và dễ điều chỉnh liều
• Giảm nhanh cả huyết áp và nhịp tim
• Giảm phản xạ nhịp nhanh do các thuốc giãn mạch gây ra

Phân tích các lựa chọn khác:

• Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp dùng để điều trị loạn nhịp thất, không phù hợp vì bệnh nhân này không có rối loạn nhịp.
• Nicardipine là thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng giãn mạch và giảm sức cản ngoại vi. Có thể dùng thay thế nếu β-blocker không dung nạp được, tuy nhiên ít ảnh hưởng đến nhịp tim.
• Nifedipine là thuốc chẹn kênh canxi dạng uống và không phù hợp trong tình huống cấp cứu. Hơn nữa, nó có thể làm tăng nhịp tim – không có lợi trong bóc tách động mạch chủ.
• Nitroprusside là thuốc giãn mạch mạnh thông qua giải phóng nitric oxide (NO), làm giảm hậu tải và tiền tải. Tuy nhiên, chỉ nên dùng sau khi đã khống chế nhịp tim bằng β-blocker vì có nguy cơ gây phản xạ nhịp nhanh.

Kết luận: Bóc tách động mạch chủ là một cấp cứu tim mạch nghiêm trọng. Bệnh nhân biểu hiện đau ngực đột ngột, trung thất giãn rộng trên X-quang và tiếng thổi hở van động mạch chủ. Mục tiêu điều trị cấp cứu là nhanh chóng giảm lực cắt lên thành động mạch bằng cách hạ huyết áp và nhịp tim, trong đó esmolol là lựa chọn đầu tiên nhờ tác dụng nhanh, có thể kiểm soát và giảm phản xạ nhịp nhanh, trong khi các thuốc giãn mạch hoặc chống loạn nhịp khác chỉ được dùng bổ trợ hoặc thay thế khi cần.