Một người đàn ông 67 tuổi sốt, đau đầu và yếu liệt tay và chân phải (S2382)

Giải thích

Bệnh cảnh lâm sàng (sốt, rối loạn ý thức, yếu liệt khu trú, cổ gượng) và kết quả xét nghiệm (dịch não tủy có tăng lympho, protein tăng nhẹ, glucose bình thường) của bệnh nhân này gợi ý mạnh mẽ đến viêm não. Chẩn đoán viêm não cần 2 yếu tố, (1) bệnh lý não và (2) bằng chứng viêm hệ thần kinh trung ương:

• Bệnh lý não biểu hiện qua thay đổi ý thức cấp tính, gồm lú lẫn, kích thích, hoặc thay đổi tính cách và hành vi.
• Bằng chứng viêm hệ thần kinh trung ương gồm:
  • Sốt.
  • Co giật và dấu thần kinh khu trú giúp định hướng tổn thương ở nhu mô não.
  • Dịch não tuỷ tăng bạch cầu ưu thế lympho, protein và glucose bình thường hoặc tăng nhẹ.
  • Điện não đồ hoặc hình ảnh học gợi ý viêm não.

Nguyên nhân viêm não gồm:

• Herpes simplex virus type 1 (HSV-1): nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não virus trên toàn cầu, có xu hướng tổn thương thùy thái dương, dễ gây co giật, rối loạn ý thức, và có thể thấy hồng cầu trong dịch não tủy.
• Virus viêm não Nhật Bản (JEV): nguyên nhân thường gặp tại Việt Nam, đặc biệt vào mùa hè, lây qua muỗi Culex. Bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy giảm miễn dịch có nguy cơ diễn tiến nặng.
• Ngoài ra còn có các tác nhân khác như enterovirus, arbovirus khác.

Trong bối cảnh dịch tễ này (tháng 8, ngoại ô Hà Nội, tiếp xúc môi trường dễ bị muỗi đốt), JEV là nguyên nhân dịch tễ hàng đầu. Tuy nhiên, HSV vẫn cần được nghĩ tới và điều trị bằng acyclovir sớm cho đến khi có kết quả xét nghiệm xác nhận hoặc loại trừ, bởi vì điều trị sớm bằng acyclovir có thể cải thiện kết cục đáng kể viêm não do HSV. Thậm chí nhiều hướng dẫn còn đề nghị khởi động acyclovir trước khi chọc dịch não tủy nếu thủ thuật này bị trì hoãn vì bất kỳ lý do gì.

Phân tích các lựa chọn khác:

• Đột quỵ do thuyên tắc hoặc xuất huyết dưới nhện: Mặc dù bệnh nhân có yếu liệt khu trú, nhưng hình ảnh CT đầu âm tính và kết quả tăng bạch cầu trong dịch não tủy loại trừ chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ. Xuất huyết dưới nhện thường có số lượng hồng cầu trong dịch não tủy cao hơn nhiều so với 21 hồng cầu.
• Viêm màng não do vi khuẩn: Thường có số lượng bạch cầu dịch não tủy cao hơn nhiều, ưu thế đa nhân trung tính, glucose giảm và protein tăng cao hơn rõ.
• Viêm màng não do lao: Gây viêm màng não mạn tính, có thể kèm liệt dây thần kinh sọ. Trường hợp này không có yếu tố nguy cơ lao rõ rệt.

Kết luận: Viêm não được xác định khi có bằng chứng bệnh lý não kèm dấu hiệu viêm hệ thần kinh trung ương, với dịch não tủy thường tăng lympho, protein và glucose bình thường hoặc tăng nhẹ. HSV-1 là nguyên nhân hàng đầu toàn cầu; tại Việt Nam, JEV phổ biến vào mùa hè. Điều trị cần khởi động acyclovir sớm khi nghi ngờ có viêm não, đồng thời cân nhắc các tác nhân khác dựa vào bối cảnh dịch tễ và lâm sàng.