Tình huống
Một phụ nữ 58 tuổi đến khám vì sốt nhẹ và đau hạ sườn phải 2 ngày. Bà ấy còn than phiền buồn nôn nhưng không nôn hay tiêu chảy.
Khám thực thể, bà trông xanh xao và vàng da. Nhiệt độ là 38.3°C. Nghe phổi thấy giảm thông khí ở đáy phổi phải và ấn đau hạ sườn phải nhưng không co cứng thành bụng hay phản ứng dội. Nhu động ruột bình thường.
Xét nghiệm công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu là 16,000/µL và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu không có hồng cầu hay bạch cầu.
Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất?
Giải thích
Ở bệnh nhân này, tất cả các chẩn đoán được đưa ra đều có thể gây đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải. Tuy nhiên, vàng da khiến viêm đường mật trở thành chẩn đoán có khả năng nhất. Bộ ba triệu chứng gồm sốt, đau hạ sườn phải, và vàng da được gọi là tam chứng Charcot, là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ bệnh viêm đường mật.
Viêm đường mật là tình trạng nhiễm trùng của đường mật, thường do tắc nghẽn (ví dụ sỏi mật) dẫn đến ứ trệ và nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn thường gây bệnh là các vi khuẩn đường ruột, bao gồm Enterobacteriaceae và vi khuẩn kỵ khí.
Các lựa chọn khác:
- Viêm đài bể thận phải có thể gây sốt và đau hông lưng hoặc hạ sườn phải, nhưng kết quả tổng phân tích nước tiểu âm tính (không có hồng cầu hoặc bạch cầu) loại trừ chẩn đoán này.
- Viêm phổi thùy dưới phải cũng có thể gây đau bụng, đặc biệt là ở vùng bụng trên do kích thích cơ hoành. Tuy nhiên, chúng ta kỳ vọng có ho đàm và các dấu hiệu đông đặc phổi khi khám thực thể (ví dụ: ran nổ, rì rào phế nang giảm rõ rệt). Trên bệnh nhân này, giảm thông khí ở đáy phổi phải trong viêm đường mật có thể do xẹp phổi nền hoặc tràn dịch màng phổi phản ứng thứ phát sau các bệnh lý vùng bụng trên.
- Viêm ruột thừa sau manh tràng cao thường gây đau bụng vùng hạ sườn phải, nhưng hiếm khi gây vàng da và thường có các dấu hiệu viêm ruột thừa điển hình hơn.
- Viêm dạ dày có thể gây đau vùng thượng vị và buồn nôn, nhưng sốt và đặc biệt là tăng bạch cầu cùng với vàng da sẽ không điển hình cho viêm dạ dày không biến chứng.
Bên cạnh việc dùng kháng sinh phổ rộng, bệnh nhân này cần được siêu âm bụng để đánh giá cây đường mật. Tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và tình trạng của bệnh nhân, bà ấy có thể cần nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc phẫu thuật để giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật.
Kết luận: Sự kết hợp của sốt, đau hạ sườn phải và vàng da (tam chứng Charcot) là dấu hiệu kinh điển của viêm đường mật, và đây là chẩn đoán có khả năng nhất trong trường hợp này. Điều trị bao gồm kháng sinh và giải quyết tắc nghẽn đường mật.
Từ khoá
- Jaundice: Vàng da
- Right upper quadrant (RUQ) abdominal pain: Đau hạ sườn phải
- Nausea: Buồn nôn
- Vomiting: Nôn
- Diarrhea: Tiêu chảy
- RUQ tenderness: Ấn đau hạ sườn phải
- Rigidity: Co cứng thành bụng
- Rebound tenderness: Phản ứng dội
- Bowel sounds: Nhu động ruột
- White blood cell count: Số lượng bạch cầu
- Urinalysis: Tổng phân tích nước tiểu
- Right-sided pyelonephritis: Viêm đài bể thận phải
- Right lower lobe pneumonia: Viêm phổi thùy dưới phải
- High retrocecal appendicitis: Viêm ruột thừa sau manh tràng cao
- Cholangitis: Viêm đường mật
- Gastritis: Viêm dạ dày
- Charcot triad: Tam chứng Charcot
- Enterobacteriaceae
- Anaerobes: Vi khuẩn kỵ khí
- Basal atelectasis: Xẹp phổi nền
- Sympathetic effusion: Tràn dịch màng phổi phản ứng
- Leukocytosis: Tăng bạch cầu
- Broad-spectrum antibiotics: Kháng sinh phổ rộng
- Abdominal ultrasound: Siêu âm bụng
- Biliary tree: Cây đường mật
- Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): Nội soi mật tụy ngược dòng
- Biliary obstruction: Tắc nghẽn đường mật