Cổ trướng liên quan đến bệnh lý ác tính

TÓM TẮT

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh – Cổ trướng liên quan đến ung thư có thể gặp trong nhiều loại khối u, bao gồm ung thư buồng trứng, vú, đại trực tràng, phổi, tụy và gan. Ngoài ra, lymphoma có thể biến chứng gây cổ trướng dưỡng chấp. Có một quan niệm sai lầm phổ biến cho rằng cổ trướng liên quan đến ung thư đồng nghĩa với di căn phúc mạc. Bệnh lý ác tính có thể gây cổ trướng thông qua nhiều cơ chế khác nhau (bảng 1). Do đó, cụm từ “cổ trướng liên quan đến ung thư” là mô tả chính xác hơn so với “cổ trướng ác tính”, vì nó bao hàm tất cả các nguyên nhân này. (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân cổ trướng liên quan đến ung thư thường đến khám lần đầu vì đau bụng, khó thở hoặc no sớm. Đau bụng có thể do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm khối u xâm lấn dây thần kinh, căng bao gan, hoặc (ở những bệnh nhân cổ trướng căng) căng thành bụng. Vì cổ trướng thường phát triển trong bối cảnh gánh nặng khối u lớn, bệnh nhân thường sụt cân nhiều trước khi xuất hiện cổ trướng. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán cổ trướng liên quan đến ung thư dựa trên bối cảnh lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và phân tích dịch cổ trướng. Chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận sau (bảng 2), trong đó nhấn mạnh việc đánh giá nhanh và cho xuất viện, với mục tiêu điều trị là cải thiện chất lượng cuộc sống. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Quản lý điều trị

• Bệnh nhân di căn phúc mạc – Đối với hầu hết bệnh nhân di căn phúc mạc không do ung thư buồng trứng có triệu chứng do cổ trướng liên quan đến ung thư, chúng tôi đề xuất chọc tháo dịch thể tích lớn lặp lại thay vì dùng thuốc lợi tiểu (Khuyến cáo 2C). Có thể cân nhắc đặt cổng (port) và catheter phúc mạc cho những bệnh nhân không dung nạp việc chọc tháo lặp lại, với điều kiện có bác sĩ chuyên khoa thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên, vì thời gian sống sót của bệnh nhân cổ trướng liên quan đến ung thư thường ngắn, nên họ thường không cần chọc tháo quá nhiều lần. Đối với bệnh nhân chọc tháo dịch thể tích lớn trong trường hợp này, chúng tôi khuyến cáo không bù colloid bằng albumin truyền tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Chọc tháo dịch cổ trướng’ ở dưới.)
• Ở những bệnh nhân cổ trướng liên quan đến ung thư buồng trứng giai đoạn tiến triển, các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật giảm khối u (debulking) và hóa trị. (Xem thêm mục ‘Điều trị nhắm vào khối u’ ở dưới.)
• Bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa – Ở những bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa do di căn gan diện rộng, xơ gan kèm ung thư biểu mô tế bào gan, hoặc hội chứng Budd-Chiari ác tính, chúng tôi đề xuất điều trị thử bằng thuốc lợi tiểu thay vì chọc tháo dịch thể tích lớn lặp lại (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có thể được xác định thông qua gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) $\ge$ 1,1 g/dL. Chọc tháo dịch thể tích lớn có thể được áp dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp lợi tiểu. (Xem thêm mục ‘Thuốc lợi tiểu’ ở dưới.)
• Bệnh nhân cổ trướng liên quan đến ung thư kháng trị – Đối với những trường hợp cổ trướng kháng trị, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng shunt phúc mạc-tĩnh mạch (PV) (Khuyến cáo 2C). Shunt PV không chứng minh được hiệu quả cải thiện triệu chứng một cách đáng tin cậy, trong khi tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến thủ thuật là cao. Các phương pháp thay thế, chẳng hạn như chọc tháo dịch thể tích lớn lặp lại, được ưu tiên hơn để quản lý cổ trướng ác tính kháng trị. (Xem thêm mục ‘Shunt’ ở dưới.)

Một số liệu pháp điều trị ung thư đặc hiệu có thể hữu ích, tùy thuộc một phần vào loại khối u. Đối với ung thư buồng trứng — nguyên nhân phổ biến nhất gây di căn phúc mạc — lựa chọn điều trị sẽ tùy thuộc vào việc bệnh nhân có đủ điều kiện phẫu thuật tại thời điểm chẩn đoán hay không. (Xem thêm mục ‘Điều trị nhắm vào khối u’ ở dưới.)

Đối với một số bệnh nhân, việc dẫn lưu phúc mạc và điều trị chống u có thể không cần thiết nếu các phương pháp quản lý triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ khác (ví dụ: điều trị khó thở, no sớm hoặc khó chịu vùng bụng) mang lại hiệu quả kiểm soát triệu chứng thỏa đáng. (Xem “Tổng quan về quản lý các triệu chứng không do đau phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ”.)