Điều trị cấp tính tình trạng chảy máu và phẫu thuật trong bệnh Hemophilia A và B

TÓM TẮT

Chảy máu nghiêm trọng – Các trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng (xuất huyết nội sọ, xuất huyết nhãn cầu, chấn thương nặng) cần được điều trị khẩn cấp bằng chế phẩm yếu tố cô đặc, với mục tiêu đạt hoạt độ yếu tố từ 80% đến 100% (bảng 2). Nếu có sẵn, hãy ưu tiên dùng chế phẩm yếu tố của chính bệnh nhân; yếu tố tái tổ hợp là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm mục ‘Chảy máu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng và chấn thương đầu’ ở dưới.)

Sự can thiệp của Trung tâm điều trị Hemophilia (HTC) hoặc các chuyên gia có trình độ tương đương là rất thiết yếu. Tuy nhiên, không được trì hoãn các điều trị cứu sống bệnh nhân trong khi liên lạc hoặc chờ phản hồi từ HTC (bảng 1).

Hemophilia A (bao gồm cả bệnh nhân đang sử dụng emicizumab) không có chất ức chế – Sử dụng 50 đơn vị/kg yếu tố VIII (thời gian bán thải ít nhất từ 8 đến 12 giờ) (bảng 3).

Hemophilia B không có chất ức chế – Sử dụng 100 đến 140 đơn vị/kg yếu tố IX (thời gian bán thải ít nhất từ 18 đến 24 giờ). Nếu có thời gian tính toán, liều dùng có thể dựa trên thể tích phân bố ($V_d$) của sản phẩm: $\text{Liều dùng (đơn vị)} = \% \text{ điều chỉnh} \times V_d \times \text{cân nặng (kg)}$, sử dụng $V_d$ của sản phẩm cụ thể được liệt kê trong bảng (bảng 4).

Chất ức chế – Các chất ức chế (kháng thể trung hòa) sẽ làm bất hoạt yếu tố được truyền. (Xem thêm mục ‘Tổng quan về bệnh nhân có chất ức chế’ ở dưới.)

• Đối với chất ức chế nồng độ cao và đáp ứng cao ($\ge 5$ đơn vị Bethesda) kèm theo chảy máu nghiêm trọng hoặc phẫu thuật lớn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng chế phẩm vượt rào (FEIBA hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp) thay vì chế phẩm yếu tố cô đặc (Khuyến cáo 1C). (Xem thêm mục ‘Chất ức chế nồng độ cao hoặc đáp ứng cao – Sử dụng chế phẩm vượt rào (rFVIIa hoặc FEIBA)’ ở dưới.)
• Hạn chế sử dụng FEIBA nếu có thể ở những bệnh nhân Hemophilia A đang điều trị bằng emicizumab (do nguy cơ huyết khối hoặc bệnh vi mạch huyết khối), và ở bệnh nhân Hemophilia B có chất ức chế yếu tố IX (do nguy cơ sốc phản vệ) (sơ đồ 1).
• Yếu tố VIII nguồn gốc lợn là một lựa chọn khác cho Hemophilia A không điều trị bằng thuốc vượt rào. (Xem thêm mục ‘Yếu tố VIII tái tổ hợp nguồn gốc lợn (hemophilia A)’ ở dưới.)
• Thay huyết tương có thể được sử dụng để giảm nồng độ chất ức chế trong các trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng nếu thuốc vượt rào không hiệu quả. (Xem thêm mục ‘Thay huyết tương khi chế phẩm vượt rào không hiệu quả’ ở dưới.)
• Đối với chất ức chế đáp ứng thấp, quyết định điều trị được cá thể hóa. Các lựa chọn bao gồm thuốc vượt rào, yếu tố VIII nguồn gốc lợn (cho Hemophilia A), hoặc truyền yếu tố cô đặc liều cao. (Xem thêm mục ‘Chất ức chế nồng độ thấp – Truyền yếu tố liều cao là một lựa chọn’ ở dưới.)

Liều dùng tiếp theo tùy thuộc vào hoạt độ yếu tố đỉnh và đáy, cũng như vị trí và mức độ nghiêm trọng của vùng chảy máu. (Xem thêm mục ‘Theo dõi và tính toán liều cho các lần truyền tiếp theo’ ở dưới.)

Chảy máu khớp – Truyền yếu tố trong vòng 2 giờ kể từ khi xác định có chảy máu; mục tiêu hoạt độ yếu tố đạt khoảng 50% (chấn thương có thể yêu cầu mục tiêu cao hơn). Việc truyền yếu tố lặp lại giúp đảm bảo tình trạng chảy máu được giải quyết triệt để. (Xem thêm mục ‘Xuất huyết khớp’ ở dưới.)

Phẫu thuật – Được quản lý thông qua hội chẩn với HTC, bao gồm (xem mục ‘Phẫu thuật theo kế hoạch’ ở dưới):

• Phối hợp giữa bệnh nhân/gia đình/người chăm sóc và các bác sĩ lâm sàng liên quan.
• Sàng lọc chất ức chế trước phẫu thuật.
• Xác định mức hoạt độ yếu tố mong muốn.
• Lập kế hoạch theo dõi và truyền yếu tố (có các lưu ý đặc biệt cho bệnh nhân đang dùng emicizumab).
• Một số vị trí phẫu thuật có thể đặc biệt nguy hiểm do vị trí giải phẫu và khả năng gây tổn thương đường thở (chảy máu vùng sau họng sau nạo amidan hoặc nhổ răng khôn hàm dưới mọc ngầm).

Liệu pháp hỗ trợ

Liệu pháp chống tiêu sợi huyết – Đối với chảy máu hoặc phẫu thuật ở những vùng tăng tiêu sợi huyết (miệng, mũi, đường tiêu hóa, phụ khoa), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). Có thể sử dụng acid tranexamic (TXA) hoặc acid epsilon aminocaproic (EACA). Thời gian điều trị được cá thể hóa. Đây có thể là liệu pháp duy nhất cần thiết (ví dụ: hemophilia nhẹ, thủ thuật nha khoa). Một số bệnh nhân có thể không cần dùng thuốc chống tiêu sợi huyết nếu họ đang được truyền yếu tố. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp chống tiêu sợi huyết cho chảy máu niêm mạc hoặc phẫu thuật’ ở dưới.)

DDAVP – DDAVP (desmopressin) có thể hiệu quả cho các thủ thuật theo kế hoạch ở bệnh nhân hemophilia A thể nhẹ (hoạt độ yếu tố VIII từ 5% đến 40%), với điều kiện đã có đáp ứng ghi nhận trước đó với liều thử. (Xem mục “Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm dự phòng”, phần ‘Liều thử DDAVP cho hemophilia A thể nhẹ’ và mục ‘DDAVP cho hemophilia A thể nhẹ’ ở dưới.)

Nhập viện (do COVID-19 hoặc các bệnh cấp tính khác) – Bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nguy kịch như COVID-19 có thể cần dùng thuốc kháng đông để dự phòng hoặc điều trị huyết khối cấp tính. Nếu bệnh nhân hemophilia cần dùng thuốc kháng đông, việc truyền yếu tố hoặc các liệu pháp khác (như emicizumab trong hemophilia A) nên được duy trì hoặc bắt đầu nếu cần thiết. (Xem thêm mục ‘COVID-19 hoặc các bệnh lý nguy kịch khác’ ở dưới.)

Hướng dẫn của WFH – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi nhất quán với Hướng dẫn của Liên đoàn Hemophilia Thế giới năm 2020 (https://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1863.pdf).

Các khía cạnh chăm sóc khác – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hemophilia A và B” và “Hemophilia A và B: Quản lý thường quy bao gồm dự phòng” và “Chất ức chế trong hemophilia: Cơ chế, tỷ lệ lưu hành, chẩn đoán và loại bỏ” và “Di truyền học của hemophilia A và B”.)