TÓM TẮT
Định nghĩa
- Điều trị kéo dài (Continuation treatment) – Điều trị kéo dài được thực hiện sau giai đoạn điều trị cấp tính, nhằm duy trì, củng cố trạng thái thuyên giảm và ngăn ngừa tái phát của đợt bệnh hiện tại (bảng 1).
- Điều trị duy trì (Maintenance treatment) – Điều trị duy trì được áp dụng sau khi bệnh nhân hồi phục từ đợt bệnh khởi phát để ngăn ngừa sự xuất hiện của các đợt trầm cảm mới. (Xem thêm mục ‘Điều trị tiếp nối và duy trì’ ở dưới).
Chỉ định điều trị kéo dài
Đối với bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu (MDD) có đáp ứng với điều trị ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm, chúng tôi khuyến cáo nên điều trị kéo dài thay vì ngưng điều trị (Khuyến cáo 1A) vì tỷ lệ tái phát và xuất hiện đợt mới là rất phổ biến ở những bệnh nhân ngưng thuốc. Những bệnh nhân điều trị ban đầu bằng trị liệu tâm lý và đáp ứng tốt với liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) hoặc kích hoạt hành vi có thể từ chối điều trị kéo dài, với điều kiện họ không có nguy cơ tái phát cao và tình trạng thuyên giảm là hoàn toàn và ổn định. (Xem thêm mục ‘Tái phát/tái hiện khi không điều trị’ và ‘Chỉ định’ ở dưới).
Chỉ định điều trị duy trì
Đối với bệnh nhân MDD đáp ứng với giai đoạn điều trị cấp tính và điều trị kéo dài nhưng có nguy cơ tái phát, chúng tôi đề xuất điều trị duy trì thay vì ngưng điều trị (Khuyến cáo 2B). Các yếu tố liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát trầm cảm bao gồm (xem mục ‘Chỉ định’ ở dưới):
- Tiền sử ngược đãi thời thơ ấu
- Tuổi khởi phát trầm cảm chủ yếu sớm
- Tiền sử đời sống có ít nhất hai hoặc ba đợt trầm cảm chủ yếu
- Các triệu chứng trầm cảm tồn dư dai dẳng hoặc mới xuất hiện
- Đồng mắc các rối loạn lo âu
- Các nhận thức trầm cảm nổi trội
- Các tác nhân gây stress tâm xã hội hoặc suy giảm chức năng tâm xã hội
Đối với bệnh nhân MDD đáp ứng với giai đoạn điều trị cấp tính và kéo dài nhưng có nguy cơ tái phát thấp, chúng tôi đề xuất ngưng điều trị thay vì điều trị duy trì (Khuyến cáo 2C), mặc dù điều trị duy trì vẫn là một lựa chọn cho những người lo ngại về việc tái phát. (Xem mục ‘Lựa chọn điều trị’ ở dưới).
Tiếp cận tiêu chuẩn
Các phương pháp điều trị kéo dài và duy trì tiêu chuẩn bao gồm điều trị bằng thuốc, trị liệu tâm lý, hoặc phối hợp cả hai; tất cả đều mang lại hiệu quả cao hơn là không điều trị. Điều trị phối hợp thuốc và trị liệu tâm lý có thể hiệu quả hơn so với việc sử dụng đơn lẻ thuốc hoặc trị liệu tâm lý. (Xem mục ‘Hiệu quả’ ở dưới).
Điều trị bằng thuốc
Đối với bệnh nhân điều trị kéo dài/duy trì bằng thuốc chống trầm cảm, chúng tôi đề xuất duy trì liều lượng đã giúp bệnh nhân đạt được trạng thái thuyên giảm thay vì giảm liều (Khuyến cáo 2A), mặc dù việc giảm liều là hợp lý đối với những người gặp tác dụng phụ đáng kể. Việc chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác cho điều trị kéo dài/duy trì có thể hữu ích khi bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn không dung nạp được, còn các triệu chứng trầm cảm tồn dư đặc thù, có bệnh lý nội khoa đồng mắc hoặc có tương tác thuốc. (Xem mục ‘Lựa chọn điều trị’ và ‘Liều dùng’ ở dưới).
Trị liệu tâm lý
CBT là phương pháp trị liệu tâm lý được nghiên cứu rộng rãi nhất cho điều trị kéo dài/duy trì trong MDD. Các lựa chọn hợp lý khác bao gồm trị liệu tâm lý liên cá nhân và trị liệu nhận thức dựa trên chánh niệm. (Xem mục ‘Lựa chọn điều trị’ và ‘Liệu pháp tâm lý’ ở dưới).
Các lựa chọn điều trị khác
Các lựa chọn khác cho điều trị kéo dài/duy trì bao gồm quetiapine, phối hợp olanzapine với fluoxetine, lithium, liệu pháp sốc điện (ECT), kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại (rTMS) và tập thể dục. (Xem mục ‘Các phương pháp tiếp cận khác’ ở dưới).
Tiếp cận tuần tự
Bệnh nhân MDD hoàn thành thành công điều trị bằng thuốc giai đoạn cấp tính có thể chuyển sang hoặc bổ sung trị liệu tâm lý để điều trị kéo dài/duy trì (gọi là điều trị tuần tự). Việc chuyển đổi phương pháp có thể được áp dụng để tránh tác dụng phụ của thuốc, phục vụ nhu cầu mang thai và cho con bú, quản lý tình trạng tuân thủ điều trị kém, giải quyết các triệu chứng tồn dư hoặc cải thiện chức năng tâm xã hội. (Xem mục ‘Điều trị nối tiếp’ ở dưới).
Thời gian điều trị bằng thuốc
Thời gian điều trị kéo dài bằng thuốc thường là sáu tháng. Điều trị duy trì thường kéo dài ít nhất từ một đến ba năm (sơ đồ 1). Chúng tôi khuyến khích những bệnh nhân có nhiều đợt trầm cảm chủ yếu mạn tính hoặc nặng, hoặc có rối loạn tâm thần và bệnh lý nội khoa đồng mắc, nên duy trì điều trị vô thời hạn. (Xem mục ‘Thời gian’ ở dưới).