Đau thắt ngực do co thắt mạch

TÓM TẮT

Định nghĩa – Đau thắt ngực co thắt mạch vành đặc trưng bởi các cơn đau thắt ngực tự phát, đi kèm với những thay đổi đoạn ST thiếu máu cục bộ thoáng qua trên điện tâm đồ (ECG). Tình trạng này xảy ra do đường kính lòng động mạch vành thượng tâm mạc bị giảm đột ngột và rõ rệt do co thắt, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Dịch tễ học – Tỷ lệ hiện mắc của đau thắt ngực co thắt mạch vành rất khó xác định do tình trạng chẩn đoán dưới mức. Yếu tố nguy cơ duy nhất có liên quan nhất quán với bệnh lý này là hút thuốc lá. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Đặc điểm cơn đau thắt ngực – Bệnh nhân thường có kiểu đau ngực mạn tính với nhiều triệu chứng tương tự như đau thắt ngực điển hình (tức là do bệnh động mạch vành tắc nghẽn), bao gồm cả đáp ứng với nitrate. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cho biết các cơn đau chủ yếu xảy ra khi nghỉ ngơi, thường từ nửa đêm đến sáng sớm và kéo dài từ 5 đến 15 phút. Bệnh nhân đau thắt ngực co thắt mạch vành thường có thay đổi đoạn ST thiếu máu cục bộ trên ECG 12 chuyển đạo hoặc ECG Holter trong cơn đau, và các thay đổi này trở về mức cơ bản khi triệu chứng thuyên giảm. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán – Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực co thắt mạch vành bao gồm:

• Đau thắt ngực đáp ứng với nitrate, điển hình là xảy ra khi nghỉ ngơi và thường vào ban đêm.
• Đi kèm với các thay đổi ST thiếu máu cục bộ thoáng qua, chẳng hạn như ST chênh lên hoặc chênh xuống thoáng qua.
• Hình ảnh co thắt động mạch vành trên chụp mạch, được định nghĩa là hẹp >90%. (Xem thêm phần ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Cần loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn cho tất cả bệnh nhân đau thắt ngực (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

ECG Holter – Nếu đã loại trừ bệnh lý tắc nghẽn cố định có ý nghĩa, chúng tôi thực hiện theo dõi ECG Holter để đánh giá các thay đổi thiếu máu cục bộ (có triệu chứng hoặc không triệu chứng) và tình trạng loạn nhịp tim. (Xem thêm phần ‘Theo dõi ECG Holter’ ở dưới.)

Chụp mạch vành – Chúng tôi khuyến cáo chụp động mạch vành chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc chụp mạch xâm lấn) cho những bệnh nhân có khả năng cao hoặc đã xác định chẩn đoán (dựa trên bệnh sử điển hình và hình ảnh ST chênh lên trên ECG) để đánh giá bệnh động mạch vành tắc nghẽn, và ở một số bệnh nhân, để thực hiện các test gây co thắt. (Xem thêm phần ‘Chụp động mạch vành và test gây co thắt’ ở dưới.)

Điều trị – Liệu pháp ban đầu bao gồm cai thuốc lá và điều trị nội khoa bằng thuốc chẹn kênh canxi phối hợp với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (xem ‘Điều trị’ ở dưới):

• Chúng tôi đề xuất khởi đầu điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi (Khuyến cáo 2C). Tất cả các thuốc chẹn kênh canxi đều có vẻ hiệu quả; chúng tôi thường bắt đầu với diltiazem liều 240 đến 360 mg/ngày và sử dụng liều cao hơn đối với các trường hợp co thắt kháng trị.
• Chúng tôi đề xuất sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi để giảm cơn đau thắt ngực, đồng thời giảm tần suất nhồi máu cơ tim (MI) và các cơn loạn nhịp tim đe dọa tính mạng liên quan đến các cơn co thắt này (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
• Việc bổ sung nitrate tác dụng kéo dài vào phác đồ chẹn kênh canxi có thể hữu ích trong việc kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực nhưng có thể không giúp bảo vệ bệnh nhân khỏi các biến cố tim mạch chính (MACE).
• Nên tránh sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc như propranolol. Ngoài ra, cần thận trọng khi sử dụng aspirin, vì ở liều cao, thuốc này ức chế sản xuất prostacyclin. (Xem thêm phần ‘Các thuốc cần tránh’ ở dưới.)

Tiên lượng và di chứng – Những bệnh nhân không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn thường có tiên lượng dài hạn tốt. (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và đột tử tim được cứu sống là những biến chứng tiềm tàng đe dọa tính mạng của đau thắt ngực co thắt mạch vành; do đó, việc điều trị và theo dõi cần được thực hiện tích cực hơn ở những bệnh nhân có các di chứng này. (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)