Chẩn đoán và xử trí trầm cảm ở người cao tuổi

TÓM TẮT

Dịch tễ học và chẩn đoán

• Tác động – Trầm cảm ở người cao tuổi thường không được phát hiện và gây ảnh hưởng tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, kết quả điều trị các bệnh lý nội khoa, việc sử dụng dịch vụ y tế, cũng như tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Đa số người cao tuổi trầm cảm ban đầu đến khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, thường với các than phiền về triệu chứng thực thể. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
• Yếu tố nguy cơ – Trầm cảm không phải là hệ quả bình thường của quá trình lão hóa. Những người cao tuổi khỏe mạnh và độc lập có tỷ lệ mắc trầm cảm nặng thấp hơn so với dân số chung. Tỷ lệ này tăng mạnh khi có bệnh lý nội khoa kèm theo, đặc biệt là ung thư, nhồi máu cơ tim và các rối loạn thần kinh như đột quỵ và bệnh Parkinson. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
• Tự sát – Tỷ lệ tự sát ở người cao tuổi cao gấp khoảng hai lần, trong đó tỷ lệ cao nhất ở nam giới da trắng trên 85 tuổi. Hầu hết người cao tuổi tự sát đều đã thăm khám với bác sĩ trong vòng một tháng trước đó. (Xem ‘Tự sát’ ở dưới.)
• Trầm cảm nhẹ – Trầm cảm nhẹ ở giai đoạn muộn của cuộc đời phổ biến hơn trầm cảm nặng, gây ra những hậu quả sức khỏe đáng kể và đáp ứng với điều trị. (Xem ‘Các rối loạn trầm cảm khác’ ở dưới.)
• Trầm cảm loạn thần – Trầm cảm kèm hoang tưởng (loạn thần) là một bệnh lý rất nặng và có thể dẫn đến tử vong. Sự suy giảm nhận thức có thể biểu hiện rõ rệt và tương tự như sa sút trí tuệ. Tuy nhiên, cả triệu chứng trầm cảm và suy giảm nhận thức đều đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, giúp phân biệt nhóm bệnh nhân này với những người mắc bệnh Alzheimer và trầm cảm thứ phát. (Xem ‘Trầm cảm nặng’ ở dưới.)
• Trầm cảm mạch máu – Trầm cảm liên quan đến bệnh lý mạch máu não đặc trưng bởi tình trạng chậm chạp tâm thần vận động, mất khoái cảm, rối loạn chức năng điều hành vùng trán nghiêm trọng hơn và khả năng tự nhận thức kém. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
• Sàng lọc – Việc chẩn đoán trầm cảm ở người cao tuổi có thể gặp nhiều thách thức. Sàng lọc trầm cảm giúp xác định những cá nhân cần được đánh giá và điều trị chuyên sâu hơn. (Xem “Sàng lọc trầm cảm ở người trưởng thành”, phần ‘Bệnh nhân cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên)’.)

Điều trị

• Trị liệu tâm lý – Trị liệu tâm lý có hiệu quả ở người cao tuổi, tuy nhiên, đối với trầm cảm mức độ trung bình đến nặng, khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp dược lý hoặc phối hợp dược lý với trị liệu tâm lý. (Xem ‘Trị liệu tâm lý’ ở dưới.)
• Nguyên tắc chung trong điều trị dược lý

  Ưu tiên sử dụng đơn trị liệu ở người cao tuổi nhằm giảm thiểu tác dụng phụ và tương tác thuốc-thuốc. Liều khởi đầu nên được điều chỉnh cho phù hợp với người cao tuổi, thường là giảm một nửa liều khởi đầu thông thường của bệnh nhân trẻ, nhưng liều điều trị đầy đủ thường vẫn cần thiết để đạt được đáp ứng mong muốn. (Xem ‘Lựa chọn và quản lý thuốc’ ở dưới.)

  Hầu hết các loại thuốc thường mất từ 4 đến 6 tuần để phát huy hiệu quả; ở bệnh nhân cao tuổi, đáp ứng đầy đủ với thuốc chống trầm cảm có thể mất từ 8 đến 12, thậm chí 16 tuần điều trị. Điều trị dài hạn có thể cần thiết để ngăn ngừa tái phát. (Xem ‘Lựa chọn và quản lý thuốc’ và ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

  Bệnh nhân nên được liên lạc hoặc tái khám trong vòng một đến hai tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc để thảo luận về khả năng dung nạp và điều chỉnh liều lượng khi cần thiết. Bệnh nhân cần thăm khám tại phòng khám trong vòng hai đến bốn tuần điều trị để đánh giá đáp ứng, theo dõi tác dụng phụ, đồng thời xử lý mọi biến chứng hoặc tình trạng chuyển biến xấu. (Xem ‘Lựa chọn và quản lý thuốc’ ở dưới.)

• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) – SSRIs là lựa chọn hàng đầu vì tính an toàn và khả năng dung nạp tốt. Ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, liều citalopram tối đa khuyến cáo là 20 mg/ngày do lo ngại về tình trạng kéo dài khoảng QT phụ thuộc vào liều, có thể dẫn đến loạn nhịp tim. (Xem ‘Các loại thuốc chống trầm cảm’ ở dưới và “Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ”.)
• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine – Venlafaxine và duloxetine thường được dùng là lựa chọn thứ hai và đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân trầm cảm kèm đau dây thần kinh. (Xem ‘Các loại thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
• Thuốc chống trầm cảm không điển hình – Mirtazapine có thể hữu ích cho bệnh nhân kèm mất ngủ, kích động, bồn chồn, hoặc chán ăn và sụt cân. (Xem ‘Các loại thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng – Đây là lựa chọn điều trị hàng thứ ba hoặc thứ tư ở người cao tuổi do tác dụng phụ gây loạn nhịp tim nghiêm trọng, cũng như tác dụng kháng cholinergic gây bí tiểu, hạ huyết áp tư thế đứng và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng sa sút trí tuệ. Khi cần thiết, những thuốc này tốt nhất nên được quản lý bởi bác sĩ tâm thần hoặc chuyên gia lâm sàng có kinh nghiệm chuyên sâu về sử dụng thuốc này cho người cao tuổi. (Xem ‘Các loại thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
• Thuốc ức chế monoamine oxidase – Có thể dùng cho trầm cảm kháng với các thuốc khác. Nhóm thuốc này chưa được nghiên cứu kỹ trên người cao tuổi. Do hồ sơ tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc nên được kê đơn bởi bác sĩ tâm thần hoặc chuyên gia lâm sàng có chuyên môn và kinh nghiệm chuyên sâu. (Xem ‘Các loại thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)
• Chăm sóc phối hợp – Đối với bệnh nhân cao tuổi điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu bị trầm cảm nặng, mô hình chăm sóc phối hợp mang lại sự cải thiện tốt hơn về triệu chứng (bao gồm cả ý tưởng tự sát), chức năng vận động và chất lượng cuộc sống, đồng thời làm giảm tỷ lệ tử vong so với chăm sóc thông thường. (Xem ‘Chăm sóc phối hợp’ ở dưới.)
• Liệu pháp sốc điện – Liệu pháp sốc điện (ECT) được sử dụng ở bệnh nhân cao tuổi thường xuyên hơn so với bệnh nhân trẻ, và có thể hiệu quả với những người không dung nạp thuốc hoặc không đáp ứng sau các đợt thử thuốc thích hợp. ECT nhìn chung được dung nạp tốt ở người cao tuổi, mặc dù có thể gây mất trí nhớ tạm thời. (Xem “Trầm cảm nặng đơn cực ở người trưởng thành: Chỉ định và hiệu quả của liệu pháp sốc điện cấp tính (ECT)”, phần ‘Tuổi cao’.)