TÓM TẮT
Tổng quan – Ở bệnh nhân mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH), tình trạng hạ natri máu là hệ quả của sự kết hợp giữa giữ nước do ADH và mất chất hòa tan thứ phát. Trong SIADH mạn tính, sự mất chất hòa tan tổng thể nổi bật hơn so với tình trạng giữ nước (Xem Cơ chế bệnh sinh ở dưới).
Điều trị hạ natri máu trong SIADH bao gồm điều trị bệnh lý nền và các liệu pháp nhằm nâng cao cũng như duy trì nồng độ natri huyết thanh. Các nguyên nhân gây SIADH có thể điều trị hiệu quả bao gồm suy thượng thận và suy giáp, các tình trạng nhiễm trùng như viêm màng não, viêm phổi hoặc lao, và các bệnh lý do thuốc (Xem Điều trị bệnh lý nền ở dưới).
Các liệu pháp nâng nồng độ natri huyết thanh – Các phương pháp phổ biến bao gồm:
- Hạn chế dịch – Đây là nền tảng trong điều trị hầu hết bệnh nhân SIADH, với mục tiêu lượng dịch đưa vào khuyến cáo dưới 800 mL/ngày; ngoại trừ bệnh nhân xuất huyết dưới nhện vì hạn chế dịch có thể thúc đẩy co thắt mạch não (Xem Hạn chế dịch ở dưới).
- Bổ sung natri – Ngoài hạn chế dịch, điều trị hạ natri máu liên quan đến SIADH thường cần bổ sung natri clorua qua đường uống (viên muối) hoặc truyền tĩnh mạch. Khi truyền tĩnh mạch, nồng độ điện giải của dịch truyền phải cao hơn nồng độ điện giải trong nước tiểu. Điều này thường đòi hỏi phải sử dụng nước muối ưu trương. Nước muối đẳng trương ít khi có hiệu quả và thường dẫn đến làm giảm thêm nồng độ natri huyết thanh (Xem Nước muối ưu trương truyền tĩnh mạch và ‘Viên muối uống’ ở dưới).
- Thuốc lợi tiểu quai – Ở những bệnh nhân có áp suất thẩm thấu nước tiểu cao hơn gấp đôi áp suất thẩm thấu huyết tương (thông thường là áp suất thẩm thấu nước tiểu trên 500 mosmol/kg), có thể sử dụng thuốc lợi tiểu quai để giảm độ đậm đặc nước tiểu, từ đó tăng bài tiết nước (Xem ‘Muối kết hợp với thuốc lợi tiểu quai’ ở dưới).
Lựa chọn liệu pháp – Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân hạ natri máu do SIADH thay đổi tùy theo mức độ nặng của hạ natri máu và sự hiện diện của các triệu chứng.
- Hạ natri máu có triệu chứng nặng – Đối với bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng nặng biểu hiện bằng co giật hoặc các bất thường thần kinh nghiêm trọng khác, hoặc bệnh nhân có bệnh lý nội sọ, chúng tôi khuyến cáo can thiệp khẩn cấp bằng nước muối ưu trương thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 1C). Phác đồ khởi đầu hiệu quả là truyền nhanh 100 mL nước muối ưu trương 3%, giúp nâng nồng độ natri huyết thanh lên khoảng 1,5 mEq/L ở nam giới và 2 mEq/L ở nữ giới, từ đó làm giảm mức độ phù não. Nếu các triệu chứng thần kinh vẫn tồn tại hoặc trầm trọng hơn, có thể lặp lại liều truyền 100 mL nước muối 3% một hoặc hai lần nữa, mỗi lần cách nhau 10 phút (Xem ‘Các triệu chứng nặng’ ở dưới).
- Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Các triệu chứng thần kinh ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn và lơ mơ) có thể gặp ở bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L tiến triển trong hơn 48 giờ, hoặc ở bệnh nhân hạ natri máu mức độ trung bình mạn tính (natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L). Một số bệnh nhân trong nhóm này có thể đáp ứng với nước muối ưu trương nhưng không cần tiếp cận quyết liệt như nhóm có triệu chứng thần kinh nặng. Đối với bệnh nhân chỉ có triệu chứng nhẹ, liệu pháp ban đầu bao gồm hạn chế dịch và dùng viên muối đường uống.
- Không triệu chứng – Ở bệnh nhân SIADH không triệu chứng, chúng tôi khởi đầu điều trị bằng hạn chế dịch. Có thể bổ sung viên muối đường uống, và nếu cần thiết ở bệnh nhân có áp suất thẩm thấu nước tiểu cao hơn gấp đôi huyết tương, sẽ sử dụng thêm thuốc lợi tiểu quai (Xem ‘Hạ natri máu không triệu chứng’ ở dưới).
- Liệu pháp duy trì – Điều trị duy trì ở bệnh nhân từng có triệu chứng hạ natri máu có thể ngăn ngừa tình trạng giảm natri huyết thanh tái phát và tái xuất hiện triệu chứng. Chúng tôi đề nghị hạn chế dịch dưới 800 mL/ngày. Nếu natri huyết thanh liên tục dưới 130 mEq/L, chúng tôi bổ sung viên muối (hoặc urê đường uống) và nếu cần thiết (khi áp suất thẩm thấu nước tiểu cao hơn gấp đôi huyết tương), sẽ dùng thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: torsemide 10 đến 20 mg uống một lần mỗi ngày hoặc furosemide 20 mg uống hai lần mỗi ngày). Chúng tôi không sử dụng tolvaptan, demeclocycline hoặc lithium cho bệnh nhân không triệu chứng do những hạn chế đã nêu trên (Xem ‘Liệu pháp duy trì’ ở dưới).
Tốc độ điều chỉnh ban đầu – Ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển hội chứng hủy myelin do thẩm thấu, tốc độ điều chỉnh hạ natri máu mạn tính nên dưới 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào cho đến khi nồng độ natri huyết thanh tăng trên 125 mEq/L. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, mức giới hạn khuyến cáo là 10 đến 12 mEq/L trong 24 giờ và 18 mEq/L trong 48 giờ. Ở một số bệnh nhân chọn lọc bị hạ natri máu nặng có tốc độ điều chỉnh quá nhanh, việc ngăn chặn sự gia tăng natri huyết thanh ngắn hạn hoặc thậm chí hạ thấp lại nồng độ natri huyết thanh có thể là cần thiết (Xem ‘Tốc độ điều chỉnh’ ở dưới, “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người trưởng thành”, phần ‘Mục tiêu điều trị’ và “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, phần ‘Bệnh nhân vượt quá giới hạn điều chỉnh (chiến lược cứu vãn)’).
Mục tiêu điều trị – Chúng tôi đề xuất mục tiêu natri huyết thanh từ 130 mEq/L trở lên ở bệnh nhân SIADH, vì khi natri huyết thanh nằm trong khoảng 120 đến 129 mEq/L, bệnh nhân có thể xuất hiện các biểu hiện thần kinh kín đáo và dễ bị té ngã (Khuyến cáo 2C) (Xem ‘Hạ natri máu không triệu chứng’ ở dưới).