Nhiễm Clostridioides difficile ở người lớn: Điều trị và phòng ngừa

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Các nguyên tắc chung trong điều trị nhiễm Clostridioides difficile (CDI) bao gồm ngừng các thuốc kháng sinh gây khởi phát và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm phòng ngừa tiếp xúc và vệ sinh tay. Việc rửa tay bằng xà phòng và nước có thể hiệu quả hơn các dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn trong việc loại bỏ bào tử C. difficile, do loại bào tử này kháng cồn. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)

Đánh giá mức độ nặng của bệnh – Hiện chưa có định nghĩa thống nhất về CDI mức độ nặng. Việc xác định mức độ nặng của bệnh có thể dựa trên các tiêu chí sau (xem ‘Đánh giá mức độ nặng của bệnh’ ở dưới):

• Thể không toàn phát:
  • CDI mức độ không nặng: Số lượng bạch cầu ≤ 15.000 cells/microL và creatinine huyết thanh < 1,5 mg/dL (hoặc tăng < 50% so với mức cơ bản).
  • CDI mức độ nặng: Số lượng bạch cầu > 15.000 cells/microL và/hoặc creatinine huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL (hoặc tăng ≥ 50% so với mức cơ bản).
• Viêm đại tràng toàn phát: Có tình trạng tụt huyết áp hoặc sốc, liệt ruột hoặc giãn đại tràng nhiễm độc.

Điều trị thể không toàn phát

Đợt khởi phát đầu tiên – Đối với bệnh nhân khởi phát CDI lần đầu (không phân biệt mức độ nặng), chúng tôi đề nghị ưu tiên sử dụng fidaxomicin hơn là vancomycin (bảng 2 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C), do lợi ích về tỉ lệ tái phát. (Xem ‘Đợt khởi phát đầu tiên’ ở dưới.)

Bệnh nhân CDI mức độ nặng cũng cần được đánh giá các chỉ định phẫu thuật (bảng 3). (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật trong bệnh nặng hoặc toàn phát’ ở dưới.)

Các đợt tái phát – CDI tái phát được định nghĩa là tình trạng các triệu chứng CDI biến mất khi điều trị thích hợp, sau đó xuất hiện trở lại trong vòng hai tháng sau khi ngừng điều trị. Phương pháp quản lý thay đổi tùy theo số lần tái phát (Xem ‘Các đợt tái phát’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân tái phát CDI lần đầu mà đợt đầu tiên điều trị bằng vancomycin, chúng tôi đề nghị sử dụng một trong các phác đồ fidaxomicin được nêu trong bảng thay vì phác đồ vancomycin (bảng 2 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái phát lần một (đợt CDI thứ 2)’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tái phát CDI lần đầu mà đợt đầu tiên điều trị bằng fidaxomicin, chúng tôi đề nghị sử dụng phác đồ vancomycin liều ngắt quãng thay vì phác đồ vancomycin tiêu chuẩn hoặc fidaxomicin (bảng 2 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái phát lần một (đợt CDI thứ 2)’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tái phát lần thứ hai, chúng tôi đề nghị sử dụng một trong các phác đồ fidaxomicin được nêu trong bảng (bảng 2 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C), mặc dù phác đồ vancomycin đơn thuần hoặc phối hợp vancomycin với rifaximin là những lựa chọn thay thế hợp lý. Ngoài ra, chúng tôi đề nghị sử dụng sản phẩm hệ vi sinh đường ruột (FMP; ví dụ: hỗn dịch bơm trực tràng, viên nang uống) sau khi hoàn tất điều trị CDI để giúp ngăn ngừa tái phát thêm (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái phát lần hai (đợt CDI thứ 3)’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đã điều trị kháng sinh thích hợp cho ít nhất ba đợt CDI (tức là đợt đầu tiên cộng với hai lần tái phát), sau đó xuất hiện đợt thứ tư hoặc các đợt tiếp theo (tái phát lần ba hoặc nhiều hơn), chúng tôi đề nghị lặp lại một trong các phác đồ fidaxomicin hoặc vancomycin kéo dài được liệt kê trong bảng (bảng 2), sau đó thực hiện FMT truyền thống tại những khu vực có sẵn (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Nếu có sẵn FMP và chưa được sử dụng trong lần tái phát thứ hai, có thể cân nhắc sử dụng FMP (ví dụ: viên nang uống, hỗn dịch bơm trực tràng) thay cho FMT truyền thống sau khi hoàn tất điều trị CDI. Nếu tiếp tục tái phát sau khi dùng FMP, cần chuyển tuyến để thực hiện FMT truyền thống. (Xem ‘Tái phát lần ba và các lần tiếp theo (đợt CDI thứ 4 trở đi)’ ở dưới.)

Điều trị viêm đại tràng toàn phát – Để điều trị cho bệnh nhân viêm đại tràng toàn phát, chúng tôi đề nghị sử dụng vancomycin đường uống (hoặc qua ống thông dạ dày – mũi) (500 mg bốn lần mỗi ngày) phối hợp với metronidazole đường tĩnh mạch (500 mg mỗi 8 giờ) (bảng 2 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C) (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới). Đối với bệnh nhân có tình trạng liệt ruột, chúng tôi cũng dùng thêm vancomycin bơm trực tràng.

Đáp ứng điều trị cần được đánh giá lại sau 24 đến 48 giờ. Những bệnh nhân không có sự cải thiện bền vững về các dấu hiệu sinh tồn cần được cân nhắc can thiệp sâu hơn. (Xem ‘Đánh giá lại trong 24 đến 48 giờ’ ở dưới.)

Phòng ngừa

Đối với những bệnh nhân có tiền sử CDI có nguy cơ tái phát cao (bệnh nhân ≥ 65 tuổi hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể, từng nhập viện vì CDI mức độ nặng trong vòng ba tháng qua) và cần điều trị kháng sinh toàn thân kéo dài (hơn một tuần) cho một nhiễm trùng khác, một số chuyên gia chỉ định dự phòng cấp hai bằng vancomycin đường uống trong suốt thời gian điều trị kháng sinh cộng thêm một tuần sau đó. (Xem ‘Phòng ngừa cấp hai’ ở dưới.)

Chúng tôi đề nghị không sử dụng probiotics để điều trị hoặc phòng ngừa CDI (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Các liệu pháp hạn chế sử dụng’ ở dưới và ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)