Phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản trong ung thư cổ tử cung

TÓM TẮT

Đánh giá và tư vấn tiền phẫu – Bảo tồn khả năng sinh sản là một vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân ung thư trong độ tuổi sinh đẻ. Trước khi lựa chọn chiến lược điều trị, cần thực hiện phân giai đoạn sơ bộ và chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu để xác định phạm vi bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương nhìn thấy được, từ đó đánh giá xem bệnh nhân có phù hợp để phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản hay không. Việc tư vấn chi tiết về sức khỏe sinh sản trước phẫu thuật cũng rất cần thiết để đảm bảo bệnh nhân có kỳ vọng thực tế về khả năng sinh sản. (Xem mục ‘Giới thiệu’ và ‘Đánh giá và tư vấn tiền phẫu’ ở dưới.)

Quản lý nhóm đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn – Trước khi thực hiện các thủ thuật bảo tồn tối đa cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, việc đánh giá cẩn thận và toàn diện bởi một bác sĩ ung thư phụ khoa giàu kinh nghiệm là điều thiết yếu. Ngoài chụp MRI vùng chậu tiền phẫu, việc xem xét kỹ lưỡng kết quả giải phẫu bệnh của mẫu bệnh phẩm từ thủ thuật khoét chóp bằng vòng điện (LEEP) hoặc khoét chóp cổ tử cung bởi một bác sĩ giải phẫu bệnh phụ khoa chuyên sâu là bắt buộc. (Xem mục ‘Các nguyên tắc chung khi lựa chọn thủ thuật’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1 không có xâm nhập mạch bạch huyết (LVSI) và không có bằng chứng về các đặc điểm nguy cơ trung bình hoặc cao (ví dụ: các loại mô bệnh học khác với ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc ung thư biểu mô tuyến), khoét chóp bằng dao lạnh đơn thuần là phương pháp điều trị chuẩn, bất kể bệnh nhân có mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản hay không. Không cần thực hiện nạo vét hạch. (Xem mục ‘Quản lý nhóm đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn IA1’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân giai đoạn IA1 có LVSI và hạch âm tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật bảo tồn (khoét chóp hoặc cắt cổ tử cung đơn thuần) thay vì cắt cổ tử cung triệt căn (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân có LVSI khi phẫu thuật bảo tồn cần được thông báo về nguy cơ tái phát cao hơn, đặc biệt khi LVSI lan rộng. (Xem mục ‘Quản lý nhóm đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn IA1’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân giai đoạn IA2 hoặc IB1 là đối tượng phù hợp cho phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản, việc lựa chọn thủ thuật dựa trên mục tiêu giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát: Phẫu thuật viên cần cắt bỏ một phần cổ tử cung đủ lớn để loại bỏ hoàn toàn tổn thương, đảm bảo diện cắt âm tính và lấy ra nguyên khối để phục vụ đánh giá giải phẫu bệnh chính xác. Việc lựa chọn thủ thuật (hình 1) để đạt được mục tiêu này tùy thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí tổn thương, cũng như kỹ năng và sở thích của phẫu thuật viên.

Chúng tôi đề xuất khoét chóp bằng dao lạnh diện rộng thay vì cắt cổ tử cung khi tổn thương rất nhỏ (<1 cm) (Khuyến cáo 2C), miễn là đạt được diện cắt âm tính. Đối với những bệnh nhân có tổn thương lớn hơn nhưng vẫn ≤2 cm, phương pháp cắt cổ tử cung đơn thuần hoặc triệt căn được ưu tiên hơn.

Nguy cơ xâm lấn mô cạnh cổ tử cung dường như rất thấp ở những bệnh nhân có khối u thể tích nhỏ, nguy cơ thấp. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật ít triệt căn hơn là thấp hơn và kết quả sản khoa tốt hơn. Cần thêm dữ liệu để xác nhận tính an toàn và kết quả ung thư học dài hạn, nhưng các dữ liệu hiện có cho thấy kết quả tương đương với phẫu thuật triệt căn hơn. (Xem mục ‘Các nguyên tắc chung khi lựa chọn thủ thuật’ và ‘Quản lý nhóm đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn IA2 và IB1’ ở dưới.)

Chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bao gồm diện cắt không đủ (dương tính) và/hoặc xuất hiện các tiêu chuẩn nguy cơ tái phát trung bình hoặc cao. (Xem mục ‘Chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Quản lý nhóm đối tượng không đáp ứng tiêu chuẩn – Những bệnh nhân vốn phù hợp để phẫu thuật bảo tồn nhưng có tổn thương >2 cm có hai lựa chọn điều trị: hóa trị tân bổ trợ (NACT) sau đó phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản (cho những người đáp ứng tốt với hóa trị), hoặc phẫu thuật cắt cổ tử cung triệt căn qua đường bụng (ART) ngay từ đầu. Trước hết, cần loại trừ tổn thương hạch; sau đó, đối với những bệnh nhân có hạch âm tính về mặt mô bệnh học, chúng tôi đề xuất NACT kết hợp phẫu thuật bảo tồn thay vì ART (Khuyến cáo 2C). NACT sau đó thực hiện khoét chóp diện rộng hoặc cắt cổ tử cung đơn thuần dường như mang lại cơ hội bảo tồn khả năng sinh sản cao hơn và kết quả sản khoa tốt hơn so với ART ngay từ đầu (bảng 2). (Xem mục ‘Tiếp cận bảo tồn khả năng sinh sản ở đối tượng không đáp ứng tiêu chuẩn (kích thước tổn thương >2 cm)’ ở dưới.)

Đáp ứng hóa trị không đạt (ví dụ: tổn thương tồn dư >2 cm sau NACT) là dấu hiệu tiên lượng kết quả kém hơn. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị triệt căn: cắt tử cung toàn phần triệt căn, xạ trị ban đầu hoặc hóa xạ trị kết hợp (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Hóa trị tân bổ trợ kết hợp phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản’ ở dưới.)

Vai trò của khâu vòng cổ tử cung – Khâu vòng cổ tử cung vĩnh viễn thường được thực hiện sau phẫu thuật cắt cổ tử cung triệt căn. Có thể bỏ qua khâu vòng sau phẫu thuật cắt cổ tử cung đơn thuần hoặc khoét chóp. (Xem mục ‘Các thủ thuật và kết quả cụ thể’ ở dưới.)

Biến chứng – Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt cổ tử cung (được báo cáo ở tối đa 74% bệnh nhân được khảo sát); trong đó hẹp cổ tử cung là biến chứng phổ biến nhất. (Xem mục ‘Biến chứng phẫu thuật của cắt cổ tử cung triệt căn’ ở dưới.)

Kết quả – Kết quả về ung thư học và thai kỳ được trình bày trong bảng (bảng 3). (Xem mục ‘Các thủ thuật và kết quả cụ thể’ ở dưới.)