Tổng quan về phẫu thuật nội soi phụ khoa và các vị trí vào trocar ngoài rốn

TÓM TẮT

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi – Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở bụng, bao gồm: giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật (đối với một số thủ thuật nhất định), sẹo nhỏ hơn, hồi phục nhanh hơn, giảm hình thành dính và giảm chi phí. (Xem thêm ‘Phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở bụng’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu – Quá trình đánh giá trước khi nội soi bao gồm: xem xét các bệnh lý phối hợp, thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu phù hợp, đánh giá các yếu tố nguy cơ gây dính và các tình trạng khác có thể làm thay đổi giải phẫu thành bụng và khoang phúc mạc (ví dụ: thoát vị rốn, viêm ruột thừa, viêm vùng chậu). (Xem thêm ‘Đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu’ ở dưới.)

Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật – Các tư thế chuẩn trong phẫu thuật nội soi phụ khoa là nằm ngửa hoặc tư thế sản khoa. Nếu sử dụng tư thế sản khoa, hai chân bệnh nhân được đặt trên giá đỡ. (Xem thêm ‘Chuẩn bị và đặt tư thế bệnh nhân’ ở dưới.)

Dụng cụ – Hầu hết các dụng cụ dùng trong phẫu thuật mở bụng hiện nay đều có phiên bản dùng cho phẫu thuật nội soi. Các dụng cụ đặc thù cho nội soi bao gồm: kính nội soi (camera), dụng cụ tạo đường vào, cannula tử cung để thao tác với tử cung, cũng như túi chứa và máy cắt mô (morcellator) để lấy bệnh phẩm ra ngoài. (Xem thêm ‘Dụng cụ phẫu thuật’ ở dưới.)

Đường vào khoang bụng

Đường vào qua rốn – Tiếp cận nội soi phụ khoa thường thực hiện qua rốn, thường sử dụng kim Veress để bơm hơi, sau đó mới đặt trocar. Các lựa chọn thay thế bao gồm trocar quang học, trocar giãn nở hướng tâm hoặc kỹ thuật mở. Khoảng một nửa các biến chứng nội soi liên quan đến giai đoạn đầu khi vào khoang phúc mạc. Hiện chưa có dữ liệu cho thấy phương pháp tiếp cận nào ưu việt hơn trong việc giảm thiểu nguy cơ tổn thương khi vào bụng. (Xem thêm ‘Các vị trí tiếp cận ổ bụng’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Tiếp cận không qua rốn

Đối tượng chỉ định – Những bệnh nhân nên tiếp cận không qua rốn bao gồm: người nghi ngờ có bệnh lý dính, có tiền sử phẫu thuật quanh rốn hoặc phẫu thuật mở bụng, thoát vị rốn hoặc đã phẫu thuật điều trị thoát vị, có khối u vùng chậu lớn, đang mang thai, béo phì, quá gầy hoặc thành bụng chùng nhão. (Xem thêm ‘Lựa chọn vị trí và kỹ thuật tiếp cận’ ở dưới.)

Vị trí giải phẫu để tiếp cận – Các vị trí không qua rốn thường dùng trong nội soi phụ khoa bao gồm điểm Palmer (cách bờ sườn trái 3 cm theo đường trung đòn trái) và khoang liên sườn 9 bên trái (hình 2). Các vị trí ngoài ổ bụng bao gồm vòm âm đạo sau và đường xuyên tử cung. Điểm Palmer và cùng đồ sau có thể được sử dụng cho cả việc bơm hơi và đặt trocar. Phương pháp xuyên tử cung chủ yếu mang tính lịch sử, nhưng hiện nay có thể dùng để bơm hơi đơn thuần, sau đó đặt trocar tại điểm Palmer hoặc rốn. (Xem thêm ‘Tiếp cận không qua rốn’ và ‘Các vị trí ngoài ổ bụng’ ở dưới.)

Tiền sử phẫu thuật quanh rốn – Đối với bệnh nhân có tiền sử mổ mở bụng quanh rốn và thực hiện nội soi bằng trocar không quang học:

• Chúng tôi khuyến cáo sử dụng vị trí vào không qua rốn thay vì đường vào qua rốn (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm ‘Nghi ngờ bệnh lý dính’ và ‘Tiền sử phẫu thuật thoát vị thành bụng’ ở dưới.)
• Chúng tôi gợi ý sử dụng điểm Palmer thay vì các vị trí khác trong ổ bụng để bơm hơi (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Bơm hơi và đặt trocar tại cùng một vị trí’ ở dưới.)

Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bệnh nhân béo phì – Đối với bệnh nhân béo phì thực hiện nội soi, chúng tôi gợi ý tiếp cận không qua rốn thay vì qua rốn (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi sử dụng góc đặt trocar gần như thẳng đứng thay vì góc 45°. (Xem thêm ‘Béo phì’ ở dưới.)

Bệnh nhân có BMI thấp – Với những bệnh nhân quá gầy, khi có thể sờ thấy ụ cùng và vị trí này nằm trên đường đi của dụng cụ bơm hơi, các phương pháp tiếp cận hợp lý bao gồm: chọn vị trí vào không qua rốn, hoặc vào qua rốn bằng kỹ thuật mở hoặc sử dụng trocar quang học. (Xem thêm ‘Quá gầy’ ở dưới.)

Khối u vùng chậu hoặc mang thai – Đối với bệnh nhân có khối u vùng chậu hoặc đang mang thai, khi khối u hoặc thai có thể sờ thấy và nằm trên đường đi của dụng cụ bơm hơi, các phương pháp tiếp cận hợp lý bao gồm: chọn vị trí vào không qua rốn, hoặc vào qua rốn bằng kỹ thuật mở hoặc sử dụng trocar quang học. (Xem thêm ‘Khối u vùng chậu lớn’ và ‘Mang thai’ ở dưới.)

Thành bụng chùng nhão – Đối với bệnh nhân có thành bụng quá chùng nhão mà việc tiếp cận qua rốn không thành công, thì tiếp cận không qua rốn hoặc sử dụng kỹ thuật mở là những lựa chọn hợp lý. (Xem thêm ‘Thành bụng chùng nhão’ ở dưới.)