Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương ngực kín ở người lớn

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Tai nạn giao thông là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các chấn thương ngực nặng ở bệnh nhân tại khoa cấp cứu. Chấn thương trực tiếp và sự giảm tốc nhanh gây tổn thương các cấu trúc trong lồng ngực. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Hồi sức và xử trí ban đầu tuân theo các nguyên tắc của Hỗ trợ nâng cao sự sống sau chấn thương (ATLS). (Xem ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ ở dưới và “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”.)

Đường thở, hô hấp và tuần hoàn (“ABCs”) – Đánh giá và ổn định ABC của bệnh nhân. Nếu có tràn khí màng phổi áp lực, ưu tiên xử trí hô hấp trước đường thở, và cần giải áp tràn khí màng phổi trước khi thực hiện đặt nội khí quản. (Xem ‘Khảo sát sơ cấp’ ở dưới và ‘Hô hấp’ ở dưới.)

Siêu âm tại chỗ (Point-of-care ultrasound) – Trong quy trình khảo sát sơ cấp, siêu âm FAST mở rộng (E-FAST) được dùng để đánh giá chèn ép tim cấp, máu trong ổ bụng và tràn khí màng phổi. Đối với bệnh nhân chấn thương không ổn định, tụt huyết áp hoặc mất mạch, các phát hiện bất thường trên siêu âm cần được xử lý ngay lập tức. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”, phần ‘Tuần hoàn’ và “Siêu âm cấp cứu ở người lớn chấn thương bụng và ngực”, phần ‘Siêu âm FAST’.)

Chèn ép tim cấp – Chọc hút màng tim được thực hiện ngay lập tức ở bệnh nhân tụt huyết áp nặng hoặc có dấu hiệu sốc kèm theo tràn dịch màng tim phát hiện qua siêu âm FAST. (Xem ‘Tuần hoàn’ ở dưới và “Chọc hút màng tim cấp cứu”, phần ‘Tổng quan kỹ thuật’.)

Vai trò của mở ngực cấp cứu tại khoa cấp cứu – Ở bệnh nhân chấn thương ngực kín mất mạch, mở ngực cấp cứu tại khoa cấp cứu hiếm khi hồi sức thành công, ngoại trừ các trường hợp sau đây khi có khả năng sống sót và bảo tồn được chức năng thần kinh (xem ‘Vai trò của mở ngực cấp cứu tại khoa cấp cứu’ ở dưới và “Mở ngực hồi sức ở người lớn: Kỹ thuật”, phần ‘Kỹ thuật’):

• Bệnh nhân mất dấu hiệu sinh tồn tại khoa cấp cứu và không có tổn thương rõ ràng không thể cứu chữa (ví dụ: chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương nghiêm trọng).
• Bệnh nhân chèn ép tim cấp được chẩn đoán nhanh chóng qua siêu âm và không có tổn thương rõ ràng không thể cứu chữa.

Đánh giá chẩn đoán – Sơ đồ thuật toán cơ bản cho việc đánh giá và xử trí chấn thương ngực kín được cung cấp (thuật toán 2).

Quyết định KHÔNG chụp chiếu – Hướng dẫn NEXUS giúp xác định những bệnh nhân nào có thể an toàn khi không cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh (thuật toán 3). (Xem ‘Khi nào không cần chụp X-quang ngực (NEXUS)’ ở dưới.)

X-quang ngực (CXR) – X-quang ngực cần được thực hiện cho tất cả bệnh nhân chấn thương ngực kín có mức độ nghiêm trọng, trừ khi bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cần chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực ngay. Những bệnh nhân ổn định về huyết động nhưng có bất thường trên CXR thường sẽ được chỉ định chụp CT ngực. Các dấu hiệu nghi ngờ tổn thương động mạch chủ trên CXR bao gồm (xem ‘Các dấu hiệu bất thường trên CXR’ ở dưới):

• Trung thất rộng (CXR nằm ngửa > 8 cm; CXR đứng > 6 cm).
• Mất cung động mạch chủ hoặc đường viền động mạch chủ bất thường.
• Dấu hiệu “mũ chóp” bên trái (tức là có máu màng phổi phía trên đỉnh phổi trái).
• Tràn máu màng phổi trái lượng nhiều.
• Ống thông dạ dày bị đẩy lệch sang phải.
• Khí quản bị đẩy lệch sang phải và/hoặc phế quản chính trái bị đẩy xuống dưới.
• Dải cạnh sống bên trái rộng.

Chụp CT ngực – Chỉ định chụp CT ngực là hợp lý ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ (ví dụ: đau nặng hoặc ấn đau ngực rõ rệt, giảm oxy máu, khó thở, thở nhanh, thay đổi trạng thái tâm thần, có các chấn thương gây xao nhãng) ngay cả khi X-quang ngực bình thường; ở bệnh nhân có X-quang ngực bất thường dù không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt; ở bệnh nhân có cơ chế chấn thương nguy cơ cao, hoặc theo phác đồ chấn thương của cơ sở y tế. Độ chính xác chẩn đoán của CT cao hơn nhiều so với X-quang quy ước đối với tổn thương trong lồng ngực và cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc nội ngực. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính ngực cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)

Các tổn thương cụ thể – Các tổn thương thường gặp và quan trọng bao gồm:

• Tổn thương động mạch chủ – Mặc dù 80% bệnh nhân chấn thương động mạch chủ kín (BAI) tử vong ngay lập tức, nhưng những người sống sót đến bệnh viện với tình trạng vỡ động mạch chủ được khu trú cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hầu hết bệnh nhân BAI đều có các tổn thương ngực khác kèm theo (ví dụ: gãy xương sườn, tràn khí màng phổi). Chụp CT đa dãy (MDCT) ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100% đối với BAI. Xử trí ban đầu là kiểm soát huyết áp và nhịp tim để làm chậm sự tiến triển của tổn thương, thường dùng esmolol truyền tĩnh mạch, với mục tiêu lần lượt là khoảng 100 mmHg và < 100 lần/phút. Xử trí triệt để dựa trên phân độ BAI, tình trạng huyết động của bệnh nhân, các tổn thương kèm theo và bệnh lý nền. (Xem ‘Tổn thương động mạch chủ’ ở dưới và “Xử trí chấn thương động mạch chủ ngực kín”.)
• Tổn thương tim – Dập tim, vỡ cơ tim và nhồi máu cơ tim có thể xảy ra và được chẩn đoán thông qua ECG và siêu âm tim. (Xem ‘Tổn thương tim’ ở dưới và “Đánh giá và xử trí ban đầu tổn thương tim do chấn thương kín”.)
• Tổn thương phổi – Các tổn thương phổi nặng cần điều trị bao gồm tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, dập phổi, tổn thương nhu mô phổi và tổn thương phế quản-khí quản. Tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp trong chấn thương kín, thường do gãy xương sườn, được xử trí bằng theo dõi hoặc dẫn lưu màng phổi tùy theo kích thước và triệu chứng. (Xem ‘Tổn thương phổi’ ở dưới.)
• Rách cơ hoành – Tổn thương cơ hoành ít gặp hơn trong chấn thương kín so với chấn thương xuyên thấu và thường đòi hỏi cơ chế chấn thương mạnh. Tổn thương cơ hoành thường được chẩn đoán tình cờ trong quá trình mở bụng hoặc mở ngực để điều trị các tổn thương phối hợp. (Xem ‘Rách cơ hoành’ ở dưới.)
• Rách thực quản – Trường hợp này hiếm gặp trong chấn thương kín; biểu hiện có thể là dịch hút qua ống thông dạ dày có máu, tràn khí dưới da vùng cổ và khối máu tụ vùng cổ; được chẩn đoán bằng nội soi hoặc chụp thực quản có thuốc cản quang tan trong nước. (Xem ‘Tổn thương thực quản’ ở dưới.)
• Tổn thương thành ngực – Các tổn thương thành ngực thường gặp bao gồm gãy xương ức, gãy xương sườn, gãy xương bả vai; mảng sườn di động và trật khớp ức đòn. Chụp CT ngực cho chẩn đoán chính xác nhất. Việc cố định phân đoạn mảng sườn di động bằng áp lực tay hoặc vật nặng làm hạn chế sự giãn nở của thành ngực, từ đó gây cản trở cơ chế hô hấp, nên hiện nay không còn được áp dụng. (Xem ‘Tổn thương thành ngực’ ở dưới.)