Hội chứng Crigler-Najjar

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng và phân loại

Hội chứng Crigler-Najjar, còn được gọi là vàng da không tan máu bẩm sinh do thiếu hụt enzyme glucuronosyltransferase, là một rối loạn chuyển hóa bilirubin hiếm gặp, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh được chia thành hai thể (thể I và thể II) dựa trên hoạt tính của enzyme bilirubin-UGT1A1 tại gan; hoạt tính này tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ để lại di chứng thần kinh (bảng 1) (xem thêm phần ‘Phân loại’ ở dưới):

• Thể I – Cần nghi ngờ hội chứng Crigler-Najjar thể I ở trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da với nồng độ bilirubin không liên hợp tăng cao và kéo dài trong những ngày đầu sau sinh, trong khi các xét nghiệm chức năng gan bình thường và không có bằng chứng của bệnh lý tan máu (ví dụ: do bất đồng nhóm máu Rh hoặc ABO). Nếu tình trạng tăng bilirubin huyết thanh không được điều trị kịp thời và hiệu quả, bệnh nhân có thể tiến triển thành rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin (BIND) hoặc vàng da nhân. Chẩn đoán được xác nhận thông qua xét nghiệm di truyền. (Xem thêm ‘Bệnh thể I’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
• Thể II – Trong một số trường hợp, nồng độ bilirubin huyết thanh không đủ để phân biệt chính xác giữa hội chứng Crigler-Najjar thể I và thể II. Thể II thường có nồng độ bilirubin huyết thanh thấp hơn, nhưng các giá trị này có thể chồng lấp với thể I, đặc biệt khi có tình trạng tan máu đi kèm (bảng 1). Một số bệnh nhân xuất hiện các đợt cấp trong thời gian nhịn ăn hoặc khi mắc bệnh đồng nhiễm, dẫn đến bệnh não bilirubin cấp và đôi khi gây ra BIND. Khi có thể, chẩn đoán nên được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền. Trong trường hợp cần chiếu đèn hàng ngày để duy trì nồng độ bilirubin huyết thanh trong ngưỡng an toàn, bệnh nhân nên được điều trị theo phác đồ của hội chứng Crigler-Najjar thể I. (Xem thêm ‘Bệnh thể II’ và ‘Phân biệt thể I và thể II’ ở dưới.)

Xử trí thể I

• Mục tiêu – Đối với hội chứng Crigler-Najjar thể I, mục tiêu điều trị là phòng ngừa BIND. Các bằng chứng hạn chế cho thấy mục tiêu này có thể đạt được bằng cách duy trì nồng độ bilirubin huyết thanh <20 mg/dL (340 micromol/L) và tỷ lệ mol bilirubin không liên hợp/albumin (B/A) <0,7 mol:mol (bảng 2). (Xem thêm ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
• Chiếu đèn – Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu chiếu đèn mãn tính ngay khi chẩn đoán (Khuyến cáo 1B). Việc chẩn đoán sớm và triển khai chiếu đèn trong một hoặc hai tuần đầu sau sinh giúp duy trì nồng độ bilirubin huyết thanh và tỷ lệ B/A dưới ngưỡng gây BIND, từ đó cải thiện đáng kể kết cục thần kinh. Thời gian chiếu đèn khuyến cáo là 15 đến 20 giờ/ngày đối với trẻ sơ sinh và 7 đến 13 giờ/ngày đối với trẻ lớn và người lớn. Nếu được thực hiện tối ưu, chiếu đèn sẽ làm giảm hiệu quả nồng độ bilirubin huyết thanh và giảm nguy cơ BIND. (Xem thêm ‘Chiếu đèn’ ở dưới.)
• Bổ sung calci – Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi đề xuất điều trị bổ trợ bằng calci đường uống (hỗn hợp calci phosphat và calci carbonat) (Khuyến cáo 2C). Khi phối hợp với chiếu đèn, calci đường uống giúp giảm nồng độ bilirubin huyết thanh khoảng 18%. (Xem thêm ‘Calci phosphat đường uống như một liệu pháp bổ trợ cho chiếu đèn’ ở dưới.)
• Ghép gan – Chúng tôi đề xuất chuyển tuyến ghép gan sớm trong quá trình diễn tiến bệnh thay vì chờ đến cuối tuổi vị thành niên hoặc tuổi trưởng thành (Khuyến cáo 2C). Ghép gan giúp bình thường hóa nồng độ bilirubin huyết thanh, từ đó ngăn ngừa BIND. Thời điểm ghép gan tối ưu hiện chưa được xác định, nhưng ghép gan trong thời thơ ấu hoặc giai đoạn nhũ nhi có thể phù hợp để giảm thiểu nguy cơ BIND. (Xem thêm ‘Chuyển tuyến ghép gan sớm’ ở dưới.)
• Xử trí đợt cấp – Các đợt cấp có thể khởi phát do các bệnh viêm cấp tính, nhịn ăn, tắc mật hoặc gây mê toàn thân. Những trường hợp này cần được nhập viện để chiếu đèn liên tục, bù dịch và điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải (bảng 2). Nếu tỷ lệ B/A tăng lên vùng nguy hiểm, bệnh nhân cần được điều trị bằng truyền albumin hoặc lọc huyết tương (hoặc thay máu đối với trẻ sơ sinh). (Xem thêm ‘Điều trị các đợt cấp’ ở dưới.)

Xử trí thể II

Bệnh nhân mắc hội chứng Crigler-Najjar thể II ít có nguy cơ gặp các biến chứng thần kinh hơn so với thể I. Do đó, chỉ định điều trị chính là kiểm soát tình trạng vàng da nếu điều này làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

• Phenobarbital – Những bệnh nhân cần điều trị có thể được dùng phenobarbital, giúp giảm nồng độ bilirubin huyết thanh ít nhất 25%. Đáp ứng điều trị thường đạt được sau hai đến ba tuần. (Xem thêm ‘Phenobarbital’ ở dưới.)
• Xử trí đợt cấp – Trong một số ít trường hợp, nồng độ bilirubin có thể tăng đến mức nguy hiểm khi có bệnh đồng nhiễm. Các cơn tăng bilirubin huyết thanh cấp tính được xử trí tương tự như đối với thể I. (Xem thêm ‘Điều trị các đợt cấp’ ở dưới.)