Giảm thiểu các kết cục sản khoa bất lợi thông qua khoa học an toàn

TÓM TẮT

Năm 2003, Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa Sau đại học (ACGME) đã thiết lập quy định làm việc 80 giờ/tuần cho tất cả các chương trình đào tạo nội trú. Sau đó, Viện Y học (IOM) đã công bố một báo cáo khuyến nghị điều chỉnh các hướng dẫn của ACGME, bao gồm việc giảm thời gian ca trực tối đa (khi không có thời gian nghỉ ngơi) và giảm số ca trực đêm liên tiếp 101. Các hướng dẫn này dựa trên những nghiên cứu về giấc ngủ và hiệu suất làm việc của con người, nhưng được ban hành mà không có bằng chứng cho thấy chúng giúp giảm thiểu các sự cố bất lợi do bác sĩ nội trú gây ra.

Mặc dù các khảo sát sau khi áp dụng giảm giờ làm cho thấy một số cải thiện về chất lượng cuộc sống cá nhân và tinh thần của bác sĩ nội trú 102-104, nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy việc bắt buộc giảm giờ làm của bác sĩ nội trú sản khoa giúp giảm các kết cục sản khoa bất lợi 105. Một số ý kiến cho rằng việc thiếu bằng chứng về lợi ích của giảm giờ làm trong việc cải thiện an toàn cho bệnh nhân là do vấn đề về giám sát, chứ không phải do năng lực của bác sĩ nội trú 106-108.

Một nghiên cứu đã so sánh một số kết cục sản khoa trước và sau khi thay đổi quy định về giờ làm việc 105. Kết quả cho thấy có sự giảm tỷ lệ hồi sức sơ sinh (có thể liên quan đến những thay đổi trong xử trí nước ối có phân su) và giảm xuất huyết sau sinh. Không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê đối với các kết cục khác, bao gồm tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu, pH máu cuống rốn sơ sinh thấp hoặc rách âm đạo nghiêm trọng.

Một nghiên cứu tại Canada đã so sánh các kết cục sản khoa sau khi triển khai hệ thống trực đêm (night-float) để thay thế cho các ca trực 24 giờ 109. Các tác giả báo cáo rằng có sự gia tăng chỉ số kết hợp về các kết cục bất lợi trong phẫu thuật/sản khoa, cũng như gia tăng tỷ lệ truyền máu và/hoặc xuất huyết. Những phát hiện này trái ngược với kỳ vọng rằng việc rút ngắn thời gian ca trực sẽ cải thiện kết cục; các tác giả cho rằng điều này có thể liên quan đến việc gia tăng tần suất bàn giao bệnh nhân.

Tại một trung tâm học thuật có lưu lượng bệnh nhân lớn, sau khi thay đổi giờ làm việc, thời gian trung bình để hoàn thành một ca mổ lấy thai không biến chứng đã tăng từ 43,3 lên 59,5 phút 110. Hiện vẫn chưa rõ liệu sự gia tăng thời gian phẫu thuật này là do giảm giờ trực của bác sĩ nội trú hay do những thay đổi khác trong đào tạo, tương tự như những gì được ghi nhận trong phẫu thuật phụ khoa (ví dụ: phẫu thuật nội soi thay thế nhiều ca mổ mở bụng).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

• Vấn đề lâm sàng – Hiện đang thiếu hụt dữ liệu tập trung cụ thể vào các sai sót y khoa trong sản khoa. Tuy nhiên, các sai sót y khoa vẫn xảy ra ở nhóm đối tượng này, và các chiến lược nhằm giảm thiểu sai sót chắc chắn sẽ mang lại lợi ích cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
• Yếu tố góp phần gây ra sự cố y khoa nghiêm trọng – Những sai sót trong làm việc nhóm và giao tiếp chiếm tới 70% các sự cố y khoa nghiêm trọng trong sản khoa. (Xem ‘Đào tạo làm việc nhóm’ ở dưới.)
• Vai trò của đào tạo mô phỏng – Các dữ liệu hiện có, chủ yếu là quan sát, cho thấy đào tạo mô phỏng giúp cải thiện năng lực của lâm sàng viên trong nhiều tình huống mô phỏng sản khoa. (Xem ‘Mô phỏng và diễn tập’ ở dưới.)
• Tổn thương đám rối cánh tay – Đào tạo mô phỏng trong xử trí kẹt vai cho thấy có khả năng làm giảm tỷ lệ tổn thương đám rối cánh tay ở trẻ sơ sinh. (Xem ‘Kẹt vai’ ở dưới.)
• Rách tầng sinh môn ở người mẹ – Đào tạo mô phỏng trong thủ thuật chiết xuất bằng forceps có liên quan đến việc giảm chấn thương tầng sinh môn nghiêm trọng ở người mẹ. (Xem ‘Can thiệp lấy thai bằng dụng cụ qua đường âm đạo’ ở dưới.)
• Các công cụ cải thiện an toàn cho bệnh nhân – Các tiếp cận đa diện nhằm nâng cao môi trường an toàn tổng thể bao gồm việc sử dụng các phác đồ lâm sàng, hướng dẫn và bảng kiểm. (Xem ‘Bảng kiểm’ và ‘Hướng dẫn và phác đồ thực hành’ ở dưới.)