TÓM TẮT
Mô tả – Hội chứng/u tân tủy (MDS) là các bệnh ác tính huyết học đặc trưng bởi quá trình tạo máu dòng vô tính, giảm các dòng tế bào máu, bất thường trong quá trình trưởng thành của tế bào và có tỷ lệ chuyển dạng thành bạch cầu cấp dòng tủy (AML) thay đổi tùy trường hợp.
Phân nhóm tiên lượng – Chúng tôi ưu tiên sử dụng Hệ thống điểm tiên lượng quốc tế cải biên (IPSS-R) (bảng 1) (máy tính 1) để phân loại tiên lượng. Các mô hình dựa trên đột biến gene cũng được chấp nhận, trong khi hệ thống IPSS nguyên bản hiện đã lỗi thời. (Xem mục ‘Phân nhóm tiên lượng’ ở dưới.)
Mục tiêu điều trị – Mục tiêu là kiểm soát triệu chứng, giảm nhu cầu truyền máu và cải thiện chất lượng cuộc sống, đồng thời hạn chế tối đa độc tính. (Xem mục ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
Bệnh nhân không triệu chứng – Theo dõi các triệu chứng, biến chứng do giảm các dòng tế bào máu và sự tiến triển của bệnh. (Xem mục ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới.)
MDS có triệu chứng – Việc điều trị căn cứ vào (các) dòng tế bào máu giảm chiếm ưu thế. Các phát hiện sau đây là chỉ định cần điều trị (xem mục ‘Các phát hiện cần điều trị’ ở dưới):
- Thiếu máu – Khó thở, mệt mỏi, suy nhược do thiếu máu; phụ thuộc truyền máu; hoặc nồng độ hemoglobin < 8 g/dL.
- Giảm tiểu cầu – Tiểu cầu < 20.000/microL hoặc xuất huyết/xuất huyết dưới da nghiêm trọng khi tiểu cầu < 50.000/microL.
- Giảm bạch cầu trung tính – Nhiễm trùng tái phát và/hoặc nhiễm trùng nặng.
Thiếu máu đơn độc hoặc chiếm ưu thế – Điều trị căn cứ vào nồng độ erythropoietin (EPO) huyết thanh.
- EPO ≤ 200 mU/mL
- Chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) thay vì chỉ truyền hồng cầu đơn thuần (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Erythropoietin ≤ 200 mU/mL’ ở dưới.)
- ESA có thể sử dụng cho tất cả bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng và EPO ≤ 200 mU/mL, bao gồm cả các hội chứng lâm sàng-giải phẫu bệnh được mô tả dưới đây. Luspatercept cũng có thể được chấp nhận trong trường hợp này.
- Epoetin alfa hoặc darbepoetin alfa có hiệu quả và độc tính tương đương, việc lựa chọn tùy thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem mục ‘Thuốc kích thích tạo hồng cầu’ ở dưới.)
- EPO > 200 mU/mL – Điều trị dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng-giải phẫu bệnh cụ thể (sơ đồ 1). Đối với các hội chứng này, thuốc giảm methyl hóa (HMA) cũng có thể được chấp nhận.
- MDS có del(5q) – Chúng tôi đề xuất dùng lenalidomide (Khuyến cáo 2B). (Xem mục mất đoạn 5q ở dưới.)
- MDS có nguyên bào sắt dạng vòng/đột biến SF3B1 – Chúng tôi đề xuất dùng luspatercept (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Nguyên bào sắt dạng vòng/đột biến SF3B1’ ở dưới.)
- Khả năng đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch – Chúng tôi đề xuất dùng antithymocyte globulin kết hợp với cyclosporine A (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Khả năng đáp ứng với ức chế miễn dịch’ ở dưới.)
- Không thuộc các hội chứng trên – Điều trị tương tự như trường hợp giảm nhiều dòng tế bào máu. (Xem mục ‘Giảm nhiều dòng tế bào máu’ ở dưới.)
Giảm tiểu cầu đơn độc hoặc chiếm ưu thế – Đối với giảm tiểu cầu có triệu chứng và tỷ lệ blast trong tủy xương < 5%, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc vận hành thụ thể thrombopoietin (TPO-RA; ví dụ: romiplostim, eltrombopag) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Giảm tiểu cầu chiếm ưu thế’ ở dưới.)
Bệnh nhân giảm tiểu cầu có tỷ lệ blast ≥ 5% được điều trị tương tự như giảm nhiều dòng tế bào máu. (Xem mục ‘Giảm nhiều dòng tế bào máu’ ở dưới.)
Giảm nhiều dòng tế bào máu – Đối với trường hợp giảm ≥ 2 dòng tế bào máu có triệu chứng, chúng tôi đề xuất sử dụng HMA (azacitidine hoặc decitabine) (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Giảm nhiều dòng tế bào máu’ ở dưới.)
Azacitidine và decitabine có hiệu quả và độc tính tương đương, việc lựa chọn tùy theo nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem mục ‘Thuốc giảm methyl hóa’ ở dưới.)
Đáp ứng không đầy đủ – Đáp ứng điều trị thường chậm, vì vậy cần một khoảng thời gian thử nghiệm đầy đủ (ví dụ: từ 4 đến 6 tháng). (Xem mục ‘Đáp ứng không đầy đủ với liệu pháp ban đầu’ ở dưới.)
- Thực hiện xét nghiệm tủy đồ khi tình trạng giảm các dòng tế bào máu nặng hơn hoặc tỷ lệ blast tăng.
- Đối với các độc tính không dung nạp được, chúng tôi cân nhắc giảm liều một cách thận trọng hoặc tạm hoãn điều trị ngắn hạn trước khi thay đổi phác đồ.
Liệu pháp bước hai – Căn cứ vào tiền sử điều trị, (các) dòng tế bào máu giảm chiếm ưu thế, độc tính, bệnh đồng mắc, sự tiện lợi và nguyện vọng của bệnh nhân.
- Sau khi dùng ESA – Chúng tôi đề xuất luspatercept (Khuyến cáo 2C), tuy nhiên imetelstat hoặc lenalidomide cũng có thể chấp nhận được. (Xem mục ‘Thất bại với thuốc kích thích tạo hồng cầu’ ở dưới.)
- Sau khi dùng HMA – Cách xử trí thay đổi tùy theo các dòng tế bào máu bị giảm (xem mục ‘Thất bại với thuốc giảm methyl hóa’ ở dưới):
- Đối với thiếu máu đơn độc/chiếm ưu thế: Điều trị tương tự như thiếu máu có triệu chứng. (Xem mục ‘Erythropoietin > 200 mU/mL’ ở dưới.)
- Đối với giảm ≥ 2 dòng tế bào máu: Các lựa chọn bao gồm lenalidomide, luspatercept, imetelstat hoặc ghép tế bào tạo máu đồng loài (cho những bệnh nhân có đủ điều kiện ghép).
- Sau các thuốc khác. (Xem mục ‘Sau các thuốc khác’ ở dưới.)
- Sau TPO-RA – Điều trị tương tự như giảm nhiều dòng tế bào máu.
- Sau luspatercept hoặc lenalidomide – Điều trị tương tự như trường hợp thất bại với ESA (đã mô tả ở trên).