Đánh giá hen suyễn nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Hen nặng được định nghĩa là tình trạng hen không kiểm soát được dù đã điều trị kéo dài bằng glucocorticoid đường hít liều trung bình đến cao (bảng 1) kết hợp với các thuốc kiểm soát bổ sung (tức là điều trị bước 4 hoặc 5 (bảng 2)), hoặc tình trạng bệnh trầm trọng hơn mỗi khi giảm liều các điều trị này (bảng 3). Những bệnh nhân phải sử dụng glucocorticoid toàn thân hơn 50% thời gian trong năm để kiểm soát hen cũng được xếp vào nhóm này. Ngoài ra, cần đánh giá và loại trừ các bệnh lý khác, xử lý các yếu tố làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, đồng thời xác định việc không tuân thủ điều trị không phải là nguyên nhân chính dẫn đến kiểm soát hen kém. (Xem mục ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Chẩn đoán hen nặng không dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc các đợt cấp khi chưa điều trị, vì hầu hết bệnh nhân hen đều có thể đạt được mức kiểm soát tốt với các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn.

Hỏi bệnh và thăm khám

• Đánh giá đặc điểm hen – Các yếu tố quan trọng trong bệnh sử bao gồm: tuổi khi khởi phát triệu chứng, mô tả chi tiết triệu chứng, diễn tiến theo thời gian, các yếu tố làm trầm trọng thêm (bảng 4) và tiền sử gia đình mắc bệnh cơ địa dị ứng. Việc đánh giá tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp giúp dự báo nguy cơ xảy ra các đợt cấp trong tương lai. (Xem mục ‘Hỏi bệnh và thăm khám’ ở dưới.)

• Đánh giá tuân thủ điều trị – Tuân thủ điều trị kém là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến kiểm soát hen không tốt, đặc biệt khi phác đồ điều trị trở nên phức tạp hơn. (Xem mục ‘Tuân thủ điều trị’ ở dưới.)

• Thăm dò chức năng hô hấp – Các xét nghiệm chức năng hô hấp được đề xuất bao gồm: đo hô hấp ký trước và sau dùng thuốc giãn phế quản cùng với vòng lưu lượng hít vào và thở ra, đo thể tích phổi và khả năng khuếch tán để đánh giá lại chẩn đoán hen cũng như tìm kiếm các bệnh lý đồng mắc hoặc các bệnh lý dễ nhầm lẫn. Chẩn đoán hen được củng cố mạnh mẽ khi có tình trạng hạn chế luồng khí thở ra đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc kết quả test kích thích bằng methacholine dương tính. (Xem mục ‘Thăm dò chức năng hô hấp’ ở dưới.)

• Phân kiểu hình bệnh – Viêm đường hô hấp type 2 ở bệnh nhân hen nặng nên được đánh giá thông qua: số lượng bạch cầu ái toan trong máu, phân suất nitric oxide trong khí thở ra (FE_NO), nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu với dị nguyên (qua xét nghiệm máu hoặc test lẩy da) nếu bệnh sử gợi ý cơ địa dị ứng. Các dấu ấn sinh học này giúp phân kiểu hình hen và có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

• Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

  • Xét nghiệm IgE đặc hiệu để tìm mẫn cảm với Aspergillus (test lẩy da hoặc xét nghiệm miễn dịch) và kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA) được thực hiện ở những bệnh nhân có bạch cầu ái toan máu tăng cao để lần lượt đánh giá bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA) và viêm hạt bạch cầu ái toan kèm đa viêm mạch (EGPA).
  • Đối với bệnh nhân đến từ vùng dịch tễ, cần thực hiện xét nghiệm tìm Strongyloides và giun chỉ.
  • Ở một số bệnh nhân chọn lọc, việc định lượng alpha-1 antitrypsin, hiệu giá kháng thể tự miễn hoặc nồng độ Ig cũng có thể hữu ích. (Xem mục ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm/miễn dịch’ ở dưới.)

• Chẩn đoán hình ảnh ngực – X-quang ngực và chụp CT có thể giúp xác định các bệnh lý dễ nhầm lẫn với hen như tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản và vòng mạch máu. (Xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh ngực’ ở dưới.)

• Chẩn đoán phân biệt – Các bệnh lý thường gây nhầm lẫn với hen nặng bao gồm (xếp theo thứ tự khả năng xảy ra phổ biến): tắc nghẽn thanh quản do kích thích (rối loạn chức năng dây thanh âm), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phổi quá mẫn (NP), hội chứng tăng bạch cầu ái toan (bao gồm EGPA), viêm tiểu phế quản co thắt và sarcoidosis nội phế quản (bảng 8). (Xem mục ‘Đánh giá các tình trạng nhầm lẫn với hen’ ở dưới và “Tắc nghẽn thanh quản do kích thích (di động dây thanh âm nghịch thường)”.)

• Đánh giá các bệnh lý đồng mắc – Các bệnh lý đồng mắc như viêm mũi xoang và béo phì có xu hướng làm trầm trọng thêm tình trạng hen (bảng 9). Việc bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có làm trầm trọng thêm hen hay không vẫn còn gây tranh cãi, nhưng tình trạng này rất phổ biến ở bệnh nhân hen. Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA) có thể góp phần gây ra các triệu chứng hô hấp về đêm. (Xem mục ‘Đánh giá các bệnh lý đồng mắc’ ở dưới.)

Điều trị – Việc điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn được thảo luận riêng biệt. (Xem “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”.)