Viêm tụy mạn: Xử trí

TÓM TẮT

Các biện pháp chung

• Chúng tôi thực hiện sàng lọc thói quen hút thuốc và sử dụng rượu ở bệnh nhân viêm tụy mạn, đồng thời khuyến khích bệnh nhân nỗ lực cai thuốc và rượu tuyệt đối.
• Ngoài ra, bệnh nhân viêm tụy mạn được khuyên nên dùng các bữa ăn ít chất béo, chia nhỏ bữa ăn và tránh tình trạng mất nước. (Xem thêm mục ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)

Kiểm soát đau trong viêm tụy mạn

Chẩn đoán hình ảnh để loại trừ các nguyên nhân khác

Trước khi khởi đầu điều trị cho bệnh nhân viêm tụy mạn có triệu chứng đau bụng, cần xác nhận rằng các triệu chứng này thực sự do viêm tụy mạn gây ra chứ không phải do một nguyên nhân khác. Đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử chi tiết để xác định mức độ đau nền, tính chất đau, cường độ và ảnh hưởng của cơn đau đến chất lượng cuộc sống. Để xác định các nguyên nhân gây đau bụng có thể đảo ngược, chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) chất lượng cao. (Xem thêm mục ‘Đánh giá để loại trừ các nguyên nhân khác’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa giảm đau bụng

Đa số bệnh nhân đau do viêm tụy mạn cần sử dụng thuốc giảm đau. Chúng tôi áp dụng phương pháp điều trị tiếp cận từng bước với mục tiêu hạn chế sử dụng opioid liều cao. Ban đầu, acetaminophen và/hoặc các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) được sử dụng để kiểm soát cơn đau bụng do viêm tụy mạn.

Đối với những bệnh nhân cần điều trị bằng opioid, chúng tôi gợi ý phối hợp các thuốc hỗ trợ để giảm thiểu liều lượng opioid và điều trị trầm cảm đi kèm. Các thuốc hỗ trợ bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (ví dụ: duloxetine) hoặc nhóm gabapentoids (pregabalin hoặc gabapentin). (Xem thêm mục ‘Chất chống oxy hóa và các liệu pháp khác’ và ‘Thuốc giảm đau’ ở dưới.)

Bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa

Đối với những bệnh nhân đau do viêm tụy mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần, hướng xử trí tiếp theo sẽ được cá thể hóa tùy thuộc vào giải phẫu ống tụy, năng lực chuyên môn của cơ sở y tế và nguyện vọng của bệnh nhân.

Bệnh nhân không giãn ống tụy

Những bệnh nhân không giãn ống tụy mong muốn điều trị bảo tồn có thể tiếp tục điều trị nội khoa kết hợp với phong bế đám rối tạng. Trong khi đó, can thiệp ngoại khoa cho bệnh nhân không giãn ống tụy chính (<6 đến 7 mm) bao gồm phẫu thuật cắt bỏ vùng tụy tổn thương. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không giãn ống tụy’ ở dưới và “Phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn”, phần ‘Ống tụy không giãn’.)

Bệnh nhân giãn ống tụy hoặc đau kháng trị

Ở bệnh nhân đau kháng trị do viêm tụy mạn kèm theo tắc nghẽn và giãn ống tụy, chúng tôi gợi ý ưu tiên dẫn lưu nội soi ban đầu hơn là điều trị phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Các dữ liệu mới cho thấy phẫu thuật có hiệu quả cao hơn và duy trì bền vững hơn so với các phương pháp nội soi. Tuy nhiên, trong thực tế, nhiều bệnh nhân vẫn lựa chọn điều trị nội soi do ngại phẫu thuật, và nhiều phẫu thuật viên chỉ can thiệp khi các phương pháp dẫn lưu tụy qua nội soi đã được thực hiện hết mức hoặc thất bại. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân bị giãn ống tụy’ ở dưới và “Phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn”, phần ‘Ống tụy giãn’.)

Suy tụy ngoại tiết

Bệnh nhân suy tụy ngoại tiết cần được bổ sung enzyme tụy. Liều khởi đầu hợp lý là 40.000 đến 50.000 đơn vị USP cho mỗi bữa ăn chính và một nửa liều này cho các bữa ăn nhẹ. Hiệu quả của việc bổ sung enzyme thường được đánh giá lâm sàng thông qua việc cải thiện tính chất phân, giảm lượng mỡ nhìn thấy trong phân, cải thiện nồng độ các vitamin tan trong dầu, cũng như tăng cường sức cơ và cân nặng. (Xem thêm mục ‘Suy tụy ngoại tiết’ ở dưới.)

Đái tháo đường

Bệnh nhân viêm tụy mạn có thể mắc đái tháo đường type 2 hoặc dễ tiến triển thành đái tháo đường do sự phá hủy các tiểu đảo tụy trong quá trình viêm tụy mạn (đái tháo đường type 3c). Tình trạng này có thể gây ra đái tháo đường không ổn định (brittle diabetes), với nguy cơ cao bị hạ đường huyết do điều trị. Metformin có thể làm giảm nguy cơ ung thư tụy thứ phát ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, insulin thường là cần thiết để kiểm soát đường huyết. (Xem thêm mục ‘Suy nội tiết (đái tháo đường do tụy)’ ở dưới.)