Tổng quan về xử trí bệnh Crohn ở trẻ em và trẻ vị thành niên

TÓM TẮT

Đánh giá và theo dõi mức độ nặng của bệnh – Quyết định điều trị cho bệnh nhân bệnh Crohn (CD) đòi hỏi việc đánh giá và theo dõi cẩn thận vị trí cũng như mức độ hoạt động của bệnh. Quá trình này bao gồm đánh giá lâm sàng định kỳ các triệu chứng kết hợp với dữ liệu xét nghiệm hỗ trợ, lý tưởng nhất là được định lượng bằng Chỉ số Hoạt động bệnh Crohn ở Trẻ em (PCDAI) (bảng 4). Các đánh giá khách quan, bao gồm chụp MRI theo dõi, nội soi thực quản-dạ dày tá tràng có sinh thiết và nội soi đại tràng có sinh thiết, ngày càng được sử dụng rộng rãi để theo dõi tiến triển của bệnh và định hướng quyết định điều trị; phương pháp này được gọi là tiếp cận điều trị hướng tới mục tiêu (treat-to-target). (Xem phần ‘Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh’ và ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Điều trị bệnh tổn thương hồi-đại tràng mức độ nhẹ – Đối với bệnh nhân tổn thương nhẹ ở hồi tràng và/hoặc đại tràng, các lựa chọn để khởi đầu điều trị lui bệnh bao gồm nhóm thuốc 5-aminosalicylate (ví dụ: mesalamine, sulfasalazine), glucocorticoids toàn thân hoặc tại chỗ, dinh dưỡng ruột chọn lọc (EEN) và có thể dùng thêm kháng sinh (sơ đồ 2). Việc lựa chọn tùy thuộc vào vị trí tổn thương, triệu chứng cũng như nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình về gánh nặng và rủi ro điều trị. Bất kể can thiệp ban đầu là gì, bệnh nhân tổn thương nhẹ vẫn cần được theo dõi sát để kịp thời phát hiện tiến triển của bệnh. (Xem phần ‘Nhẹ’ ở dưới.)

Điều trị bệnh tổn thương hồi-đại tràng mức độ trung bình hoặc nặng – Đối với bệnh nhân tổn thương trung bình hoặc nặng ở hồi tràng và/hoặc đại tràng, hiện có nhiều phương pháp điều trị (bảng 1) và có sự khác biệt đáng kể trong thực hành lâm sàng. Việc lựa chọn thuốc thường dựa trên mức độ nặng của bệnh và đáp ứng điều trị (sơ đồ 1). Quyết định điều trị cũng phụ thuộc vào giá trị, nguyện vọng của bệnh nhân, gia đình và mô hình thực hành tại địa phương. Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ dễ hiểu để định hướng cho các quyết định điều trị này được trình bày trong bảng (bảng 6).

Giai đoạn khởi đầu (Induction phase):

• Nhóm nguy cơ cao – Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý phức tạp (tổn thương ruột non lan rộng, tổn thương đại tràng loét nặng, chậm phát triển trong giai đoạn giữa đến cuối tuổi dậy thì, bệnh tổn thương quanh hậu môn nặng hoặc bệnh không đáp ứng với glucocorticoid), chúng tôi đề nghị điều trị sớm bằng thuốc kháng yếu tố hoại tử u (anti-TNF) (infliximab, adalimumab hoặc thuốc sinh học tương tự) thay vì điều trị khởi đầu bằng glucocorticoids (Khuyến cáo 2C). Hiệu quả vượt trội của thuốc anti-TNF so với glucocorticoids trong giai đoạn khởi đầu được hỗ trợ bởi các so sánh gián tiếp giữa các thử nghiệm riêng biệt ở người lớn và các nghiên cứu quan sát ở trẻ em. (Xem phần ‘Bệnh nhân nguy cơ cao’ ở dưới và “Điều trị nội khoa bệnh Crohn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Thuốc sinh học bước một’.)

  Tại các khu vực mà thuốc anti-TNF không có sẵn hoặc bị hạn chế, có thể quản lý những bệnh nhân này bằng cách khởi đầu với EEN hoặc glucocorticoids, sau đó duy trì bằng thuốc ức chế miễn dịch. Sự kết hợp giữa glucocorticoids với infliximab hoặc adalimumab cũng có thể được sử dụng trong liệu pháp khởi đầu.

• Nhóm nguy cơ tiêu chuẩn – Đối với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý phức tạp, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị lui bệnh bằng glucocorticoids hoặc EEN (sử dụng công thức polymeric hoặc elemental) thay vì dùng aminosalicylates hoặc thuốc anti-TNF (Khuyến cáo 2C). EEN và glucocorticoids có hiệu quả tương đương trong việc khởi đầu điều trị lui bệnh ở trẻ em; việc lựa chọn chủ yếu phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Sử dụng thuốc anti-TNF là một lựa chọn thay thế hợp lý; quyết định này tùy thuộc một phần vào phác đồ duy trì dự kiến và cân nhắc về chi phí. (Xem phần ‘Bệnh nhân nguy cơ tiêu chuẩn’ và ‘Dinh dưỡng ruột chọn lọc’ ở dưới.)

  Lựa chọn sử dụng EEN nên được thảo luận thường xuyên với bệnh nhân như một phương pháp thay thế hoặc bổ trợ cho glucocorticoids để khởi đầu điều trị lui bệnh ở trẻ em mắc CD. EEN đặc biệt phù hợp cho những bệnh nhân chậm phát triển và/hoặc những người phụ thuộc steroid. EEN yêu cầu chỉ uống sữa công thức và không ăn thức ăn trong 8 đến 12 tuần. Một yếu tố quyết định quan trọng là sự sẵn lòng cam kết tuân thủ chế độ EEN của gia đình và bệnh nhân, vì điều này thiết yếu cho sự thành công của điều trị. Các nghiên cứu sơ bộ cho thấy dinh dưỡng ruột bán phần (PEN) kết hợp với chế độ ăn loại trừ đặc hiệu có thể hiệu quả tương đương và được bệnh nhân chấp nhận tốt hơn so với EEN. (Xem phần ‘Liệu pháp dinh dưỡng’ ở dưới.)

Giai đoạn duy trì (Maintenance phase):

Những bệnh nhân được khởi đầu bằng thuốc anti-TNF thường tiếp tục sử dụng chính loại thuốc đó để duy trì. Tuy nhiên, lợi ích và rủi ro của thuốc anti-TNF so với các thuốc duy trì khác (thiopurines hoặc methotrexate) vẫn chưa được thiết lập rõ ràng. (Xem phần ‘Bệnh nhân nguy cơ tiêu chuẩn’ ở dưới và “Điều trị nội khoa bệnh Crohn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Thuốc duy trì’.)

Nếu bệnh nhân điều trị bằng EEN hoặc glucocorticoids đáp ứng với liệu pháp khởi đầu, chúng tôi đề nghị chuyển sang liệu pháp duy trì bằng thuốc anti-TNF thay vì aminosalicylates hoặc sử dụng nhiều đợt glucocorticoids (Khuyến cáo 2C). Ngoài ra, nếu không có sẵn thuốc anti-TNF, bệnh nhân có thể chuyển sang duy trì bằng thiopurine (mercaptopurine hoặc azathioprine) hoặc methotrexate tiêm dưới da. Trước khi bắt đầu điều trị thiopurine, bệnh nhân cần được đánh giá kiểu gen hoặc kiểu hình thiopurine methyltransferase (TPMT) (hoạt tính TPMT) để xác định liều khởi đầu an toàn. Bệnh nhân điều trị bằng các thuốc này cần được theo dõi sát trong suốt quá trình điều trị. (Xem phần ‘Bệnh nhân nguy cơ tiêu chuẩn’ ở dưới.)

Không đáp ứng hoặc mất đáp ứng – Đối với bệnh nhân tổn thương hồi-đại tràng kháng glucocorticoids hoặc phụ thuộc glucocorticoids mặc dù đang điều trị duy trì bằng thiopurines hoặc methotrexate, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị bằng thuốc anti-TNF (Khuyến cáo 2C). Với những trường hợp không đáp ứng với thuốc anti-TNF, các lựa chọn bao gồm thuốc kháng interleukin-23 (ustekinumab, risankizumab), vedolizumab hoặc upadacitinib (sơ đồ 3). Phẫu thuật có thể hữu ích đối với những bệnh nhân có tổn thương khu trú ở một đoạn ruột. (Xem phần ‘Không đáp ứng hoặc mất đáp ứng’ và ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh tổn thương quanh hậu môn – Quản lý tổn thương quanh hậu môn có thể bao gồm dùng kháng sinh hoặc can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu áp xe hoặc đặt seton dẫn lưu, kết hợp với điều trị bệnh CD nền (ví dụ: thuốc anti-TNF). Các can thiệp này được thảo luận trong một bài tổng quan riêng biệt. (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn”.)

Các vị trí tổn thương khác – Bệnh nhân có tổn thương niêm mạc miệng hoặc viêm trực tràng có thể hưởng lợi từ các chiến lược điều trị khác. (Xem phần ‘Các vị trí tổn thương khác’ ở dưới.)

Các cân nhắc bổ sung:

• Liệu pháp ức chế miễn dịch – Trước khi bắt đầu điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch (đặc biệt là infliximab và các thuốc anti-TNF khác), bệnh nhân cần được đánh giá các yếu tố nguy cơ lao và xét nghiệm nhiễm lao tiềm ẩn bằng thử nghiệm tuberculin hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma. Ngoài ra, tình trạng tiêm chủng cần được rà soát cẩn thận và cập nhật, bao gồm đo nồng độ kháng thể sởi, viêm gan B và xác nhận miễn dịch với thủy đậu (bảng 5). (Xem phần ‘Trung bình hoặc nặng’ ở dưới và “Các vấn đề duy trì sức khỏe quan trọng cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh viêm ruột”, phần ‘Tiêm chủng’.)
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối – Trẻ em và thanh thiếu niên nhập viện vì bệnh viêm ruột (IBD) có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng cao đáng kể. Ngoài mức độ hoạt động của bệnh, các yếu tố nguy cơ bao gồm phẫu thuật lớn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tuổi cao, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiền sử thuyên tắc huyết khối. Chỉ định dự phòng thuyên tắc (chống đông) được thảo luận riêng. (Xem phần ‘Phẫu thuật’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh viêm ruột ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’.)
• Theo dõi chung và duy trì sức khỏe – Chăm sóc sức khỏe toàn diện cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc CD đòi hỏi những cân nhắc đặc biệt trong việc theo dõi tăng trưởng và tình trạng dinh dưỡng (bao gồm thiếu hụt vi chất) (bảng 3), mật độ xương, nguy cơ nhiễm trùng, các vấn đề tâm lý và tầm soát ung thư. (Xem “Các vấn đề duy trì sức khỏe quan trọng cho trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh viêm ruột” và “Chậm phát triển và chậm dậy thì ở trẻ em mắc bệnh viêm ruột”.)