Phình thất trái và giả phình thất sau nhồi máu cơ tim cấp

TÓM TẮT

Phình thất trái

Dịch tễ học – Phình thất trái (LV aneurysm) là tình trạng hiếm gặp và thường xảy ra như một biến chứng của nhồi máu cơ tim (MI) cấp. Các nguyên nhân khác gây phình thất trái bao gồm tiền sử phẫu thuật tim, bệnh Chagas và bệnh cơ tim phì đại.

Các yếu tố nguy cơ gây phình thất trái sau nhồi máu cơ tim bao gồm nhồi máu vùng thành trước, tái tưới máu chậm hoặc không hoàn toàn, và thiếu hụt hệ thống tuần hoàn bàng hệ phát triển. (Xem thêm ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, phình thất trái thường được phát hiện thông qua các chẩn đoán hình ảnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim. Các hội chứng khác gợi ý sự hiện diện của phình thất trái bao gồm đau thắt ngực, suy tim (HF), loạn nhịp thất, thuyên tắc hệ thống và đột tử.

Đánh giá phình thất trái – Đối với bệnh nhân nghi ngờ phình thất trái, siêu âm tim thường là bước đánh giá đầu tiên (video 1 và video 2) 18,19. Ở hầu hết bệnh nhân, siêu âm tim là đủ để xác lập chẩn đoán. Trong trường hợp hình ảnh siêu âm không rõ ràng hoặc cần đánh giá chi tiết hơn về thành tâm thất (ví dụ: để phân biệt giữa phình thật và giả phình), có thể cần thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA), cộng hưởng từ tim (CMR) (hình 12), hình ảnh y học hạt nhân (hình 15) hoặc chụp tâm thất cản quang (hình 16).

Khi đã chẩn đoán xác định phình thất trái, cần thực hiện một nghiên cứu chuyên sâu để đánh giá huyết khối thất trái. Quy trình chẩn đoán huyết khối thất trái được thảo luận trong một phần riêng biệt.

Xử trí

• Điều trị giảm chức năng tâm thu – Tất cả bệnh nhân phình thất trái kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái nên được điều trị theo phác đồ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ví dụ: tái thông mạch máu, điều trị nội khoa, điều trị bằng thiết bị hỗ trợ) 22. Cách tiếp cận chung trong quản lý rối loạn chức năng tâm thu thất trái được mô tả ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý suy tim phân suất tống máu giảm ở người lớn” và “Điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ”.)
• Thuốc chống đông – Chúng tôi đánh giá sự hiện diện của huyết khối ở tất cả bệnh nhân có bằng chứng phình thất trái. Cách tiếp cận điều trị chống đông được thảo luận riêng. (Xem “Huyết khối thất trái”.)
• Phẫu thuật cắt bỏ vùng phình kết hợp với phẫu thuật tim khác – Ở những bệnh nhân phình thất trái có chỉ định phẫu thuật tim (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [CABG]), việc cắt bỏ vùng phình thất trái có thể được thực hiện như một phần của cuộc phẫu thuật. Quyết định phẫu thuật cắt bỏ vùng phình được đưa ra bởi phẫu thuật viên, dựa trên việc liệu thủ thuật này có cần thiết để thực hiện thành công phẫu thuật dự kiến (ví dụ: phẫu thuật van hai lá) hoặc mang lại lợi ích độc lập cho bệnh nhân hay không. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật cắt túi phình’ ở dưới.)
• Phẫu thuật cắt bỏ vùng phình đơn thuần – Ở bệnh nhân suy tim đã điều trị nội khoa tối ưu nhưng có vùng phình lớn, huyết khối thất trái lớn hoặc loạn nhịp do phình thất, phẫu thuật cắt bỏ vùng phình đơn thuần là một lựa chọn điều trị nếu các phương pháp khác (ví dụ: triệt đốt bằng sóng cao tần, ghép tim) không khả thi hoặc không phù hợp.
• Tiếp cận suy tim nặng – Đối với bệnh nhân phình thất trái có triệu chứng suy tim nặng (ví dụ: suy tim NYHA class IV) kháng trị với điều trị nội khoa và thiết bị tối ưu, chúng tôi tiếp tục duy trì liệu pháp tối ưu và đánh giá khả năng áp dụng các liệu pháp suy tim nâng cao như ghép tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài. (Xem ‘Tiếp cận suy tim nặng’ ở dưới.)
• Tiếp cận loạn nhịp thất – Ở bệnh nhân phình thất trái bị loạn nhịp thất kháng trị dù đã điều trị nội khoa tối ưu, triệt đốt nhịp nhanh thất (VT) là một lựa chọn giúp giảm tần suất xuất hiện các cơn loạn nhịp. (Xem “Bão điện học và nhịp nhanh thất không ngừng”, phần ‘Quản lý tiếp theo’.)
• Theo dõi định kỳ – Ở bệnh nhân được chẩn đoán phình thất trái, chúng tôi thường theo dõi thay đổi chức năng thất trái, kích thước vùng phình và các biến chứng liên quan bằng siêu âm tim định kỳ ít nhất 3 tháng một lần. (Xem ‘Theo dõi dọc’ ở dưới.)

Giả phình thất trái

Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng – Giả phình thất trái là một biến chứng hiếm gặp của nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim và chấn thương. Dấu hiệu đầu tiên của giả phình thất trái có thể là đột tử do vỡ túi giả phình. Giả phình thất phải thường liên quan đến tiền sử phẫu thuật tim ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh. (Xem ‘Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Tương tự như phình thất trái, giả phình thất trái cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim. Ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tim hoặc chấn thương, cần nâng cao chỉ số nghi ngờ để thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt tìm giả phình thất trái.

Tiếp cận chẩn đoán ban đầu là chụp tâm thất cản quang (hình 19) đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) sẽ can thiệp mạch vành qua da (PCI) và siêu âm tim (hình 17) cho các bệnh nhân khác. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Giả phình thất trái, còn được gọi là phình giả hoặc vỡ được bao bọc, hình thành khi cơ tim bị vỡ và vết rách được bao bọc bởi màng ngoài tim dính hoặc mô sẹo 32. Về mặt lâm sàng, giả phình thất trái được chẩn đoán bằng cách xác định một vùng lồi ra của thất trái bắt nguồn từ một vết rách ở thành cơ tim và chỉ được bao bọc bởi màng ngoài tim (tức là không có lớp cơ tim). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt bao gồm phình thất trái thật và túi thừa thất trái. Khác với phình thất trái thật, giả phình thất trái không có lớp nội tâm mạc hoặc cơ tim trong thành túi phình.

Điều trị và tiên lượng – Điều trị bệnh nhân giả phình thất trái thường bao gồm ổn định huyết động cấp tính và phẫu thuật sửa chữa triệt để:

• Xử trí cấp tính – Bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và giả phình nên được điều trị bằng tất cả các liệu pháp phù hợp cho STEMI. (Xem “Tổng quan về quản lý cấp cứu nhồi máu cơ tim ST chênh lên”.)
• Đối với bệnh nhân sốc tim, liệu pháp có thể bao gồm hỗ trợ thuốc tăng sức co bóp cơ tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời nếu phù hợp. (Xem “Điều trị và tiên lượng sốc tim biến chứng trong nhồi máu cơ tim cấp”.)
• Phẫu thuật sửa chữa – Ở bệnh nhân giả phình thất trái, nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, nguy cơ tử vong rất cao, có thể vượt quá 50%. Do đó, phẫu thuật sửa chữa là bắt buộc đối với những bệnh nhân có đủ điều kiện phẫu thuật an toàn. Với bệnh nhân không thể phẫu thuật, các lựa chọn khác có thể bao gồm đặt thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài và ghép tim khẩn cấp. (Xem ‘Điều trị và tiên lượng’ ở dưới.)

Phẫu thuật đối với giãn thất trái – Ở những bệnh nhân có giãn tâm thất mà không có túi phình, chúng tôi đề nghị không thực hiện phẫu thuật tạo hình lại thất trái (Khuyến cáo 2B).