Gãy đầu trên xương chày ở trẻ em

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Trẻ gãy đầu trên xương chày thường có biểu hiện đau, sưng và/hoặc biến dạng tại vị trí tổn thương và thường không thể đi lại được. Các ca gãy sụn tăng trưởng đầu trên xương chày điển hình là những chấn thương năng lượng cao, đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng để loại trừ hội chứng chèn ép khoang và ít gặp hơn là tổn thương động mạch khoeo. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Cần chụp X-quang quy ước tư thế trước-sau (AP) và nghiêng vùng cẳng chân, bao gồm cả khớp gối và khớp cổ chân, đối với trẻ nghi ngờ gãy đầu trên xương chày để xác lập chẩn đoán. Với các ca gãy xương phức tạp, có thể cần thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh bổ trợ (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính CT, chụp cộng hưởng từ MRI) sau khi hội chẩn với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ chấn thương chỉnh hình để đánh giá chi tiết tổn thương. (Xem ‘Đặc điểm hình ảnh X-quang’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Bệnh nhân nghi ngờ gãy xương chày cần được đánh giá và xử trí phù hợp với cơ chế chấn thương và các dấu hiệu lâm sàng:

• Tổn thương mạch máu – Bác sĩ cấp cứu cần nhanh chóng nhận diện trẻ có tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng do rách động mạch khoeo (hình 8) và hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa. Trong một số ít trường hợp, trẻ cần được nắn chỉnh kín một phần ngay tại khoa cấp cứu để cố gắng tái lập lưu thông máu vùng hạ lưu. Những bệnh nhân có bàn chân lạnh, trắng hoặc tím tái dù đã được nắn chỉnh và cố định thì cần phẫu thuật thăm dò và sửa chữa mạch máu. (Xem ‘Tổn thương mạch máu’ ở dưới.)
• Gãy xương hở – Ngoài việc kiểm soát đau và cố định, bệnh nhân gãy xương hở cần được dùng kháng sinh và tiêm phòng uốn ván (bảng 3). (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần ‘Gãy xương hở’.)
• Hội chứng chèn ép khoang cấp – Phần tổng quan nhanh cung cấp các dấu hiệu lâm sàng và hướng xử trí cho hội chứng chèn ép khoang cấp (bảng 5). Bệnh nhân nghi ngờ chèn ép khoang cần được hội chẩn chấn thương chỉnh hình khẩn cấp; tháo bỏ mọi băng gạc, nẹp, bó bột hoặc các vật dụng gây thắt chặt khác và đảm bảo chi tổn thương không được kê cao. Đo áp lực khoang giúp xác định những bệnh nhân cần phẫu thuật mở cân (fasciotomy) – phương pháp điều trị triệt để để giải áp tất cả các khoang bị ảnh hưởng. (Xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp chi thể”, phần ‘Đo áp lực khoang’ và “Hội chứng chèn ép khoang cấp chi thể”, phần ‘Xử trí’.)
• Gãy xương không biến chứng – Ở bệnh nhân gãy kín đầu trên xương chày và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh – mạch máu, xử trí ban đầu tập trung vào kiểm soát đau, cố định vùng gãy và giảm sưng. (Xem “Tổng quan về gãy xương chày ở trẻ em”, phần ‘Xử trí ban đầu’.)
• Bảo vệ trẻ em – Chẩn đoán gãy vùng hành xương (gãy góc hoặc gãy hình quai xô) ở trẻ tập đi là dấu hiệu gợi ý cao về ngược đãi trẻ em và cần sự can thiệp của đội ngũ bảo vệ trẻ em giàu kinh nghiệm (ví dụ: nhân viên xã hội, điều dưỡng, chuyên gia về ngược đãi trẻ em). Tại nhiều nơi trên thế giới (bao gồm Mỹ, Anh và Úc), việc báo cáo bắt buộc cho các cơ quan chức năng có thẩm quyền là yêu cầu bắt buộc đối với các trường hợp nghi ngờ bị ngược đãi. (Xem “Ngược đãi thể xác trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí” và “Ngược đãi trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y khoa”, phần ‘Báo cáo nghi ngờ ngược đãi’.)

Điều trị triệt để – Việc điều trị triệt để gãy đầu trên xương chày tùy thuộc vào loại gãy và mức độ di lệch (xem ‘Điều trị triệt để’ ở dưới):

• Gãy sụn tăng trưởng – Điều trị tùy thuộc vào mức độ tổn thương (hình 1) (xem ‘Gãy sụn tăng trưởng’ ở dưới):
  • Gãy Salter-Harris I hoặc II không di lệch – Bó nẹp ở tư thế gấp nhẹ và tái khám chuyên khoa chấn thương chỉnh hình sau 2 đến 3 ngày.
  • Gãy Salter-Harris I hoặc II có di lệch – Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi để nắn chỉnh kín.
  • Gãy Salter-Harris III hoặc IV – Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi để nắn chỉnh kín.
• Gãy vùng hành xương – Gãy vùng hành xương cần hội chẩn chấn thương chỉnh hình sớm để bó bột hoặc phẫu thuật nắn chỉnh và cố định tùy theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương.
• Gãy bong lồi củ chày hoặc gai chày – Điều trị tùy thuộc vào mức độ di lệch (xem ‘Bong gai chày’ và ‘Bong lồi củ chày’ ở dưới):
  • Gãy có di lệch – Gãy bong lồi củ chày phạm khớp hoặc có di lệch (hình 1) hoặc gãy gai chày di lệch nhiều cần hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi để quyết định chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh và cố định.
  • Gãy không di lệch – Điều trị cho bệnh nhân gãy bong gai chày hoặc lồi củ chày không di lệch bao gồm sử dụng nẹp cố định khớp gối và hướng dẫn bệnh nhân không tỳ tải bằng nạng. Những bệnh nhân này có thể được cho xuất viện và theo dõi định kỳ tại chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. (Xem ‘Bong gai chày’ và ‘Bong lồi củ chày’ ở dưới.)