TÓM TẮT
Định nghĩa về nguy cơ
- Nguy cơ tim mạch chu phẫu được định nghĩa khác nhau, có thể bao gồm nguy cơ thiếu máu cục bộ và tổn thương cơ tim, nhồi máu cơ tim (MI), suy tim, loạn nhịp tim, đột quỵ và tử vong. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
- Biến cố tim mạch chính (còn gọi là biến cố tim mạch chu phẫu) được định nghĩa là nhồi máu cơ tim, ngưng tim hoặc tử vong do tim.
- Nguy cơ phẫu thuật thường được phân loại thành thấp, trung bình hoặc cao dựa trên tỷ lệ báo cáo về các biến cố tim mạch chính lần lượt là < 1%, từ 1% đến ≤ 5% và > 5%.
Yếu tố nguy cơ gây biến cố tim mạch chính
- Yếu tố từ bệnh nhân – Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch sẵn có, tình trạng chức năng kém, tuổi cao, đái tháo đường và/hoặc suy giảm chức năng thận có nguy cơ tim mạch chu phẫu tăng cao. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân’ ở dưới.)
- Nguy cơ nội tại của phẫu thuật – Nguy cơ chu phẫu cao hơn đối với các phẫu thuật xâm lấn nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài, các phẫu thuật liên quan đến mất máu nhiều hoặc thay đổi dịch cơ thể, và đặc biệt cao trong phẫu thuật cấp cứu. (Xem ‘Nguy cơ nội tại của phẫu thuật’ ở dưới.)
Đánh giá ban đầu
- Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá thông qua khai thác tiền sử và thăm khám thực thể tập trung vào hệ tim mạch (bảng 3) và đánh giá tình trạng chức năng. Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi Chỉ số trạng thái hoạt động Duke (Duke Activity Status Index) để đánh giá chức năng (bảng 4). (Xem ‘Đánh giá tình trạng chức năng hoặc khả năng gắng sức’ ở dưới.)
- Chúng tôi thường chỉ định điện tâm đồ (ECG) tiền phẫu cho những bệnh nhân đã biết có bệnh tim mạch và thực hiện phẫu thuật có nguy cơ từ trung bình đến cao. (Xem ‘Điện tâm đồ cho một số bệnh nhân’ ở dưới.)
- Chúng tôi không khuyến cáo định lượng troponin hoặc peptide lợi niệu natriuretic peptide (BNP)/N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) thường quy để phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, BNP/NT-proBNP có thể hữu ích cho những bệnh nhân mà quyết định thực hiện các thăm dò tim mạch tiền phẫu còn chưa rõ ràng (sơ đồ 1).
Sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ: trên 65 tuổi hoặc trên 45 tuổi có bệnh tim mạch sẵn có), chúng tôi đề xuất kết hợp sử dụng Chỉ số nguy cơ tim mạch hiệu chỉnh (RCRI) và công cụ tính toán trực tuyến dựa trên cơ sở dữ liệu Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) (ví dụ: Công cụ tính toán nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc ngưng tim của Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ [ACS-SRC]). (Xem ‘Sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ’ ở dưới.)
Xử trí dựa trên mức độ nguy cơ
Việc đánh giá và xử trí tiếp theo nên dựa trên tổng hợp nguy cơ từ bệnh nhân và phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng nguy cơ ước tính của các biến cố tim mạch chính để phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp và nhóm nguy cơ cao (sơ đồ 1). (Xem ‘Xử trí dựa trên nguy cơ’ ở dưới.)
- Bệnh nhân nguy cơ rất cao – Bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây, đau thắt ngực không ổn định, suy tim mất bù, loạn nhịp tim mức độ nặng hoặc bệnh lý van tim gây ảnh hưởng huyết động cần được điều trị tối ưu và có thể cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tim mạch để đánh giá và xử trí chuyên sâu.
- Bệnh nhân nguy cơ cao – Ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh tim (ví dụ: bệnh tim mạch, bệnh van tim đáng kể, loạn nhịp tim có triệu chứng), việc đánh giá thêm chỉ nên thực hiện nếu có chỉ định trong trường hợp không thực hiện phẫu thuật, và kết quả thu được sẽ làm thay đổi quyết định lâm sàng cũng như quản lý chu phẫu.
- Bệnh nhân nguy cơ thấp – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chính chu phẫu dưới 2%, chúng tôi không thực hiện thêm các thăm dò tim mạch. Một số chuyên gia khác có thể sử dụng mốc dưới 1% làm điểm cắt.
Các xét nghiệm đánh giá chi tiết nguy cơ
- Chỉ riêng phẫu thuật không phải là chỉ định cho nghiệm pháp gắng sức và siêu âm tim gắng sức; chúng tôi chỉ thực hiện các đánh giá này nếu kết quả ảnh hưởng đến việc ra quyết định hoặc chăm sóc chu phẫu. (Xem ‘Nghiệm pháp gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức’ ở dưới và ‘Thảo luận về nguy cơ với bệnh nhân’ ở dưới.)
- Siêu âm tim trạng thái nghỉ không được chỉ định để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân chu phẫu. Phương pháp này có thể được chỉ định cho bệnh nhân có tiếng thổi tim rõ, nghi ngờ suy tim hoặc khó thở không rõ nguyên nhân. (Xem ‘Siêu âm tim trạng thái nghỉ’ ở dưới.)