TÓM TẮT
Đường lây truyền và cơ chế nhiễm bệnh – Nguồn lây nhiễm Toxoplasmosis chính ở người mẹ là do ăn thịt sống, thịt chưa nấu chín kỹ hoặc các sản phẩm từ thịt muối; ăn trái cây, rau củ nhiễm đất; hoặc hải sản sống từ nguồn nước bị ô nhiễm. (Xem thêm ‘Sự lây nhiễm’ ở dưới.)
Nhiễm trùng bào thai thường là kết quả của việc truyền tachyzoites qua nhau thai sau khi người mẹ nhiễm trùng sơ cấp gần đây. Nhiễm trùng bào thai hiếm khi xảy ra do tái nhiễm một chủng Toxoplasmosis khác và ít có khả năng xảy ra trong trường hợp tái hoạt động bệnh vì lúc này không xuất hiện tình trạng nhiễm ký sinh trùng trong máu. (Xem thêm ‘Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng thai nhi’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng ở mẹ – Nhiễm trùng cấp tính ở người mẹ thường không có triệu chứng. Khi xuất hiện, các triệu chứng thường không điển hình và nhẹ: sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, đau đầu, đau cơ, viêm họng, gan lách to và/hoặc phát ban sẩn đỏ lan tỏa không ngứa. Một triệu chứng đặc hiệu hơn là sưng hạch cổ đối xứng hai bên, không đau, xảy ra ở khoảng 20 đến 30% bệnh nhân. Tình trạng sưng hạch có thể kéo dài trong nhiều tuần. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Sàng lọc – Tại nhiều khu vực trên thế giới, chẳng hạn như Bắc Mỹ, nơi tỷ lệ lưu hành và độc lực của Toxoplasmosis thấp, việc sàng lọc Toxoplasmosis trong thai kỳ không được thực hiện thường quy. Phương pháp này cũng dựa trên việc hạn chế các xét nghiệm huyết thanh học chuẩn hóa (ngoại trừ một số phòng xét nghiệm tham chiếu) và chi phí sàng lọc. Tuy nhiên, sàng lọc được cho là phù hợp ở những vùng địa lý có tỷ lệ lưu hành và/hoặc độc lực của bệnh cao hơn, đồng thời có đủ kinh nghiệm và nguồn lực để đánh giá và quản lý các thai kỳ bị ảnh hưởng. (Xem thêm ‘Có nên sàng lọc cho tất cả những người mang thai?’ ở dưới.)
Khi thực hiện huyết thanh học, việc chẩn đoán Toxoplasmosis ở phụ nữ mang thai không triệu chứng tương đối dễ dàng trong trường hợp chuyển đổi huyết thanh (seroconversion). Tuy nhiên, khi xét nghiệm lần đầu cho kết quả IgM kháng Toxoplasma dương tính, điều quan trọng là phải xác định tình trạng nhiễm trùng xảy ra trước khi thụ thai hay trong thời kỳ mang thai. Cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: đo độ ái lực – avidity và xét nghiệm theo chuỗi) để giúp xác nhận chẩn đoán và làm rõ thời điểm nhiễm trùng. Việc ước tính thời điểm nhiễm trùng phức tạp nhất khi kết quả huyết thanh học đầu tiên có được là sau tam cá nguyệt thứ nhất. Nếu bảng xét nghiệm Toxoplasmosis từ một phòng xét nghiệm không chuyên dụng (ví dụ: phòng xét nghiệm thương mại, phòng khám hoặc bệnh viện) được dùng để sàng lọc ban đầu, việc xét nghiệm khẳng định nên được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm tham chiếu có kinh nghiệm. (Xem thêm ‘Phiên giải kết quả sàng lọc’ ở dưới và “Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Toxoplasmosis”.)
Nhiễm trùng bẩm sinh
Tần suất – Tần suất nhiễm trùng bào thai tăng dần theo tuổi thai tại thời điểm người mẹ bị nhiễm (ví dụ: xác suất truyền từ mẹ sang con ở tuần thứ 13 và 36 của thai kỳ lần lượt là 15% và 71%). Ngược lại, nguy cơ phát triển bệnh bẩm sinh có triệu chứng sau khi chuyển đổi huyết thanh lại giảm dần theo tuổi thai (ví dụ: xác suất mắc bệnh có triệu chứng do nhiễm trùng bẩm sinh ở tuần thứ 13 và 36 lần lượt là 61% và 9%). (Xem thêm ‘Ảnh hưởng của tuổi thai’ ở dưới và ‘Nguy cơ nhiễm trùng thai nhi do tái hoạt động hoặc tái nhiễm’ ở dưới.)
Hình ảnh siêu âm – Các dấu hiệu siêu âm thường gặp nhất là các ổ tăng âm trong sọ và giãn não thất, hai dấu hiệu này thường xuất hiện cùng nhau. Các biểu hiện ngoài não, chẳng hạn như cổ trướng, có thể xảy ra nhưng thường đi kèm với các bất thường ở não. Các dấu hiệu siêu âm trở nên rõ ràng vài tuần sau thời điểm bào thai bị nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Hình ảnh siêu âm trong toxoplasmosis bẩm sinh’ ở dưới.)
Tiên lượng – Các dấu hiệu siêu âm bào thai liên quan rõ rệt đến tiên lượng xấu là giãn não thất, áp xe não lớn và/hoặc hoại tử, rối loạn hình thành rãnh não hoặc chứng đầu nhỏ. Trong khi đó, các ổ tăng âm dạng nốt trong sọ mà không kèm tổn thương khác không liên quan đến chậm phát triển; các dấu hiệu ngoài não cũng không liên quan đến kết cục phát triển xấu nếu không đi kèm dấu hiệu ở não. Tuy nhiên, vôi hóa não là một yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm võng mạc màng mạch trong thời thơ ấu. (Xem thêm ‘Ý nghĩa tiên lượng ở thai nhi bị nhiễm’ ở dưới.)
Xử trí – Việc liệu bất kỳ phương pháp điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con hay không vẫn còn gây tranh cãi. Các dữ liệu tốt nhất hiện có cho thấy:
- (1) Điều trị cho mẹ bắt đầu trong vòng ba tuần sau khi chuyển đổi huyết thanh làm giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con so với điều trị bắt đầu sau tám tuần hoặc muộn hơn;
- (2) Điều trị cho mẹ làm giảm nguy cơ để lại di chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong ở trẻ nhiễm trùng bẩm sinh;
- (3) Điều trị bằng phác đồ pyrimethamine-sulfadiazine hiệu quả hơn spiramycin.
Bằng chứng này áp dụng cho bối cảnh tại châu Âu và Bắc Mỹ. Đối với trường hợp nhiễm trùng tại Trung hoặc Nam Mỹ, các chủng ký sinh trùng Toxoplasma có độc lực cao hơn thường liên quan đến nguy cơ di chứng thần kinh nghiêm trọng cao hơn. (Xem thêm ‘Hiệu quả’ ở dưới.)
Tiếp cận chung trong quản lý bệnh nhân được sàng lọc được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Đối với bệnh nhân mang thai < 14 tuần có xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm Toxoplasmosis gần đây, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị bằng spiramycin (Khuyến cáo 2C). Việc này có thể làm giảm lây truyền từ mẹ sang con và tránh các tác dụng gây quái thai tiềm tàng của pyrimethamine-sulfadiazine trong tam cá nguyệt thứ nhất. (Xem thêm ‘Thời điểm và lựa chọn phác đồ thuốc ban đầu (trước khi chẩn đoán ở thai nhi)’ ở dưới và Chẩn đoán trước sinh ở dưới.)
Đối với bệnh nhân mang thai ≥ 14 tuần có xác nhận nhiễm Toxoplasmosis gần đây, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị bằng pyrimethamine-sulfadiazine (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Thời điểm và lựa chọn phác đồ thuốc ban đầu (trước khi chẩn đoán ở thai nhi)’ ở dưới và Chẩn đoán trước sinh ở dưới.)
Chọc ối để thực hiện xét nghiệm PCR tìm DNA của Toxoplasma gondii trong dịch ối được khuyến cáo cho bệnh nhân ≥ 18 tuần với chẩn đoán huyết thanh học xác nhận hoặc nghi ngờ cao nhiễm trùng gần đây để chẩn đoán trước sinh tình trạng nhiễm trùng bào thai. Chọc ối thường được trì hoãn cho đến hai tuần sau khi ghi nhận chuyển đổi huyết thanh (hoặc bốn tuần sau ngày ước tính mẹ nhiễm trùng sơ cấp) để đảm bảo độ tin cậy. (Xem thêm Chẩn đoán trước sinh ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có kết quả PCR dịch ối dương tính, chúng tôi điều trị bằng pyrimethamine-sulfadiazine cho đến khi sinh và theo dõi siêu âm bào thai cho đến khi chào đời. (Xem thêm PCR dương tính ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có kết quả PCR dịch ối âm tính sau khi chuyển đổi huyết thanh trong sàng lọc trước sinh thường quy, hiện chưa có sự đồng thuận về việc nên ngừng điều trị hay tiếp tục điều trị, do khả năng lây truyền qua nhau thai có thể xảy ra muộn hơn trong thai kỳ sau khi chọc ối. (Xem thêm PCR âm tính ở dưới.)
Đối với bệnh nhân trong chương trình sàng lọc có chuyển đổi huyết thanh nhưng từ chối chọc ối, chúng tôi đề nghị điều trị bằng pyrimethamine-sulfadiazine từ khi chẩn đoán nhiễm trùng ở mẹ ≥ 14 tuần cho đến khi sinh, vì không thể loại trừ nhiễm trùng bào thai và điều trị có thể cải thiện kết cục (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân không muốn điều trị kéo dài, chúng tôi đề nghị điều trị ít nhất 8 tuần và cho đến khi có kết quả siêu âm bào thai sau tuần 22 là âm tính với các bất thường, với lưu ý rằng nguy cơ không bị loại bỏ hoàn toàn vì siêu âm bình thường không loại trừ khả năng nhiễm Toxoplasmosis bẩm sinh (Khuyến cáo 2C). Việc theo dõi siêu âm bào thai nên được tiếp tục cho đến khi sinh. (Xem thêm Những bệnh nhân được sàng lọc có sự chuyển đổi huyết thanh, kết quả siêu âm bình thường và từ chối chọc ối để làm PCR ở dưới.)
Đối với bệnh nhân chọc ối do có bất thường trên siêu âm nghi ngờ nhiễm Toxoplasmosis bẩm sinh và không rõ thời điểm nhiễm trùng ở mẹ (mẹ có IgG dương tính), chúng tôi xem kết quả PCR dịch ối âm tính từ một phòng xét nghiệm tham chiếu là bằng chứng tin cậy để loại trừ nhiễm Toxoplasmosis bẩm sinh là nguyên nhân gây ra các bất thường đó. (Xem thêm Những bệnh nhân không được sàng lọc nhưng được chẩn đoán thai nhi do phát hiện bất thường trên siêu âm thai ở dưới.)
Phòng ngừa – Phụ nữ có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai nên tuân thủ nghiêm ngặt vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với đất (ví dụ: làm vườn) và tránh tiêu thụ thịt chưa nấu chín, động vật có vỏ sống, trái cây và rau củ chưa rửa hoặc chưa nấu chín, hoặc nước chưa lọc. Nên nhờ người khác thay khay cát cho mèo hàng ngày. (Xem thêm Phòng ngừa ở dưới.)