TÓM TẮT
Xoay thai ngoài – Xoay thai ngoài (ECV) là thủ thuật xoay thai từ ngôi không phải ngôi đầu sang ngôi đầu thông qua các thao tác tác động từ phía thành bụng của người mẹ (hình 1 và hình 2). Tỷ lệ thành công của ECV thay đổi tùy thuộc vào các yếu tố từ phía mẹ, thai nhi cũng như kinh nghiệm của người thực hiện. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Xoay thai sang ngôi đầu’ ở dưới.)
Nguy cơ – Có một tỷ lệ nhỏ các biến chứng liên quan đến thủ thuật, bao gồm: thay đổi nhịp tim thai bất thường, truyền máu thai-mẹ, xuất huyết âm đạo, mổ lấy thai cấp cứu, vỡ màng ối, thai chết lưu, nhau bong non và sa dây rốn. Những nguy cơ này cần được cân nhắc kỹ lưỡng so với các rủi ro khi để thai ngôi mông kéo dài, bao gồm sa dây rốn và các nguy cơ liên quan đến mổ lấy thai chủ động hoặc sinh ngả âm đạo cho thai ngôi mông không kế hoạch. (Xem thêm phần ‘Nguy cơ’ ở dưới.)
Đối tượng chỉ định – Đối với hầu hết bệnh nhân có thai ngôi mông mà không có chống chỉ định với chuyển dạ và sinh ngả âm đạo, chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện xoay thai ngoài thay vì theo dõi chờ đợi (Khuyến cáo 1B). ECV làm tăng khả năng thai nhi ở ngôi đầu khi bắt đầu chuyển dạ và giảm tần suất mổ lấy thai. Tuy nhiên, những bệnh nhân xoay thai thành công vẫn có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn so với nhóm sản phụ thông thường. Nhìn chung, ECV là thủ thuật an toàn và dung nạp tốt, mặc dù vẫn có thể xảy ra các biến chứng liên quan đến thủ thuật. (Xem thêm phần ‘Đối tượng chỉ định’, ‘Tác động đến tỷ lệ mổ lấy thai’ và ‘Nguy cơ’ ở dưới.)
Chúng tôi tránh thực hiện ECV trong các trường hợp có xác suất thành công thấp hoặc tăng nguy cơ gây hại cho thai nhi do thủ thuật. (Xem thêm phần ‘Các chống chỉ định tiềm tàng’ ở dưới.)
Thời điểm thực hiện
Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị thực hiện ECV khi thai ≥ 36 tuần (Khuyến cáo 2C). Độ an toàn và hiệu quả của ECV ở tuổi thai này đã được xác lập rõ ràng. Việc thử xoay thai có thể bắt đầu sớm hơn (từ 34 đến 35 tuần 6 ngày) để tăng khả năng thành công (tức là thai ở ngôi đầu khi sinh), mặc dù phương pháp này chưa cho thấy rõ khả năng giảm tỷ lệ mổ lấy thai so với việc thực hiện ECV muộn hơn trong thai kỳ. ECV cũng có thể được tiến hành muộn hơn (39 tuần 0 ngày) nếu thai ở ngôi không dọc (ví dụ: ngôi ngang, ngôi chếch). Mặc dù không có giới hạn trên về tuổi thai cho ECV, nhưng thai quá ngày thường đi kèm với các yếu tố có thể gây cản trở thành công (ví dụ: con so, mức nước ối giảm). (Xem thêm phần ‘Thời điểm’, ‘Ngôi không dọc’ và ‘Các yếu tố cản trở thành công’ ở dưới.)
ECV có thể được thực hiện trong giai đoạn đầu của quá trình chuyển dạ nếu màng ối còn nguyên và không có chống chỉ định. (Xem thêm phần ‘ECV trong chuyển dạ’ ở dưới.)
Quy trình thực hiện – Tiếp cận ECV của chúng tôi được minh họa chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Kỹ thuật’ ở dưới.)
Sử dụng thuốc giảm co – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc vận hành thụ thể beta-adrenergic trước khi thực hiện ECV (Khuyến cáo 2B). Thuốc giúp làm giãn tử cung và tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật. Một phác đồ đơn giản là tiêm Terbutaline 0,25 mg dưới da từ 15 đến 30 phút trước khi thực hiện. Có thể cân nhắc bỏ qua thuốc giảm co nếu đánh giá lâm sàng cho thấy việc xoay thai có thể thực hiện dễ dàng. (Xem thêm phần ‘Giảm co’ ở dưới.)
Vai trò của gây tê trục thần kinh – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị không sử dụng thường quy gây tê trục thần kinh khi thực hiện ECV (Khuyến cáo 2C). Mặc dù gây tê trục thần kinh có thể cải thiện tỷ lệ thành công của ECV, nhưng đây là phương pháp xâm lấn, chi phí cao, trong khi hầu hết bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu nhẹ. Tuy nhiên, gây tê trục thần kinh là một lựa chọn hợp lý khi ECV kết hợp thuốc giảm co không thành công, hoặc tại thời điểm mổ lấy thai chủ động khi gây tê trục thần kinh sẽ được sử dụng để đỡ đẻ (dù là mổ lấy thai hay sinh ngả âm đạo). (Xem thêm phần ‘Vai trò của gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)
Theo dõi sau thủ thuật
Sau khi thực hiện ECV, chúng tôi theo dõi nhịp tim thai cho đến khi ổn định và có đáp ứng. Việc ghi nhận nhịp tim thai không đáp ứng trong khoảng 20 đến 40 phút sau ECV là hiện tượng thường gặp. (Xem thêm phần ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Chúng tôi chỉ định tiêm Anti-D immune globulin cho những bệnh nhân có RhD âm tính khi thực hiện ECV. (Xem thêm phần ‘Globulin miễn dịch kháng D’ ở dưới và “Miễn dịch dị hợp RhD: Dự phòng ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”, mục ‘Dự phòng các biến chứng thai kỳ’.)
Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi không thực hiện khởi phát chuyển dạ chủ động ngay sau ECV cho thai ngôi mông. Tuy nhiên, do xu hướng tái diễn của các ngôi không dọc (ví dụ: ngôi ngang, ngôi chếch), nên sau khi xoay thành công thai ngôi không dọc, một số bác sĩ sẽ thực hiện bấm ối để cố định ngôi thai, sau đó mới khởi phát chuyển dạ. (Xem thêm phần ‘Xử trí sau xoay thai thành công’ ở dưới.)
Nếu lần thử ECV đầu tiên không thành công, chúng tôi đề nghị bệnh nhân thực hiện lại thủ thuật sau một hoặc vài ngày. Sau hai lần thử không thành công vào các ngày khác nhau, chúng tôi sẽ không thực hiện lại lần nữa. (Xem thêm phần ‘Xử trí sau khi xoay thai thất bại’ ở dưới.)