TÓM TẮT
Dịch tễ học – Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong điều trị ngoại trú, có thể gây ra tỷ lệ bệnh tật đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, người hút thuốc, người có bệnh đồng mắc hoặc suy giảm miễn dịch. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh – Đối với tất cả bệnh nhân ngoại trú, các phác đồ điều trị kinh nghiệm được thiết kế để nhắm vào các tác nhân vi khuẩn gây CAP phổ biến nhất, bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và các tác nhân không điển hình (như Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila và Chlamydia pneumoniae) (bảng 3). Phổ kháng khuẩn được mở rộng để điều trị hiệu quả hơn các tác nhân gram âm khác (ví dụ: H. influenzae sinh beta-lactamase, Moraxella catarrhalis) cho những bệnh nhân có bệnh đồng mắc, cao tuổi hoặc vừa sử dụng kháng sinh gần đây. Đối với bệnh nhân có bệnh lý cấu trúc phổi (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn tiến triển), chúng tôi chọn phác đồ bao gồm cả khả năng bao phủ các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli và Klebsiella spp). (Xem ‘Điều trị kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới.)
Tầm quan trọng của S. pneumoniae – Trụ cột của liệu pháp điều trị là nhóm beta-lactam, chủ yếu nhắm vào S. pneumoniae (tác nhân gây CAP phổ biến và độc lực nhất). Trong nhóm beta-lactam, amoxicillin liều cao và amoxicillin-clavulanate được ưu tiên vì vẫn còn hoạt tính đối với hầu hết các chủng S. pneumoniae, trong khi tỷ lệ kháng thuốc đối với nhiều nhóm thuốc khác đang gia tăng. Một loại macrolide hoặc doxycycline sẽ được phối hợp với beta-lactam để điều trị các tác nhân không điển hình. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)
Tiếp cận lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm – Việc lựa chọn phác đồ cụ thể phụ thuộc vào tuổi, bệnh đồng mắc (như bệnh phổi, gan, tim hoặc thận mạn tính; ung thư, đái tháo đường, suy tim, rối loạn sử dụng rượu), tình trạng hút thuốc và việc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (sơ đồ 2).
Có thể cần điều chỉnh các phác đồ này dựa trên tiền sử di chuyển và tiếp xúc của bệnh nhân, dịch tễ học địa phương (ví dụ: các ổ dịch, cụm gia đình) hoặc khi nghi ngờ các tác nhân cụ thể (ví dụ: virus cúm, Staphylococcus aureus kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng, Mycobacterium tuberculosis). (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)
Tiếp cận của chúng tôi nhìn chung tương đồng với hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) với một vài ngoại lệ (bảng 4).
Đối với bệnh nhân ngoại trú khỏe mạnh, tuổi <65 và không sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó: chúng tôi đề xuất phối hợp amoxicillin liều cao (1 g uống 3 lần/ngày) cùng với một loại macrolide hoặc doxycycline thay vì đơn trị liệu bằng một trong các thuốc này (Khuyến cáo 2C). Mặc dù giá trị của việc bổ sung điều trị tác nhân không điển hình cho nhóm đối tượng này vẫn còn gây tranh cãi, nhưng điều này mang lại lợi ích tiềm năng trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật, trong khi tác hại của một liệu trình ngắn đối với hầu hết bệnh nhân là thấp. (Xem ‘Bệnh nhân khỏe mạnh, tuổi <65, không dùng kháng sinh gần đây’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân ngoại trú tuổi ≥65, người hút thuốc, bệnh nhân có bệnh đồng mắc và/hoặc sử dụng kháng sinh gần đây: chúng tôi đề xuất sử dụng amoxicillin-clavulanate (875 mg uống 2 lần/ngày hoặc dạng giải phóng kéo dài 2 g uống 2 lần/ngày) phối hợp với một loại macrolide hoặc doxycycline thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi ưu tiên các phác đồ dựa trên amoxicillin-clavulanate vì hoạt tính mạnh hơn đối với S. pneumoniae và đặc điểm tác dụng phụ thuận lợi. (Xem ‘Bệnh đồng mắc, tuổi từ 65 trở lên hoặc sử dụng kháng sinh gần đây’ ở dưới.)
Dị ứng penicillin – Đối với những bệnh nhân không thể dùng penicillin, lựa chọn thay thế ưu tiên là liệu pháp phối hợp cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: cefpodoxime) cùng với một loại macrolide hoặc doxycycline. Nhìn chung, những bệnh nhân có phản ứng nhẹ không qua trung gian immunoglobulin E (ví dụ: phát ban sẩn đỏ) với penicillin và những người được biết là dung nạp được cephalosporin, thường có thể sử dụng an toàn các cephalosporin thế hệ muộn hơn (bảng 7). Những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với penicillin nghiêm trọng hơn thường nên tránh điều trị kinh nghiệm bằng beta-lactam. (Xem ‘Các thuốc ưu tiên’ ở dưới.)
Fluoroquinolone và các thuốc thay thế khác – Đơn trị liệu bằng fluoroquinolone có hiệu quả tương đương với các phác đồ ưu tiên của chúng tôi; tuy nhiên, do đặc điểm tác dụng phụ và khả năng thúc đẩy kháng thuốc, chúng tôi chỉ dành fluoroquinolone cho những bệnh nhân không dung nạp được các phác đồ trên. Lefamulin và omadacycline là những thuốc mới và là lựa chọn thay thế tiềm năng cho một số bệnh nhân không dung nạp beta-lactam (hoặc các thuốc khác) và muốn tránh các tác dụng phụ liên quan đến fluoroquinolone. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với các thuốc này còn hạn chế và có những chống chỉ định khi sử dụng. (Xem ‘Các thuốc ưu tiên’ ở dưới và ‘Lưu ý đối với fluoroquinolone và macrolide’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Liệu trình kháng sinh 5 ngày là đủ cho hầu hết bệnh nhân. Nhìn chung, cần tái khám hoặc liên lạc trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu điều trị để đảm bảo bệnh nhân đang tiến triển tốt. Mặc dù một số triệu chứng có thể kéo dài (bảng 6), nhưng những bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng sau 48 đến 72 giờ cần được đánh giá lại. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới và ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)