Vô sinh chưa rõ nguyên nhân

TÓM TẮT

Định nghĩa – Vô sinh không rõ nguyên nhân được xác định khi một cặp vợ chồng không thể thụ thai sau 12 tháng cố gắng (6 tháng đối với phụ nữ từ 35 tuổi trở lên) dù đã qua đánh giá kỹ lưỡng. (Xem ‘Định nghĩa và chẩn đoán’ ở dưới.)

Nguyên nhân góp phần – Tình trạng vô sinh này có thể do những bất thường chức năng kín đáo của tế bào trứng, tinh trùng hoặc chức năng nội mạc tử cung. (Xem ‘Các nguyên nhân có thể gặp’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận – Việc quản lý các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân thường bắt đầu bằng các phương pháp ít tốn kém, nguy cơ thấp và hướng tới thay đổi lối sống của bệnh nhân (ví dụ: thay đổi thói quen sinh hoạt), sau đó tiến triển tuần tự sang các phương pháp yêu cầu nguồn lực và rủi ro cao hơn (clomiphene hoặc letrozole kết hợp bơm tinh trùng vào tử cung [IUI]), và cuối cùng là các can thiệp rủi ro cao, chi phí lớn (thụ tinh trong ống nghiệm [IVF], phẫu thuật nội soi ổ bụng) (bảng 1). (Xem ‘Hướng tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Can thiệp lối sống – Thay đổi lối sống, chẳng hạn như bỏ hút thuốc lá và duy trì cân nặng bình thường, có thể làm tăng khả năng sinh sản ở phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân. (Xem ‘Thay đổi lối sống’ ở dưới.)

Theo dõi chờ đợi – Khoảng 1% các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân sẽ thụ thai tự nhiên trong mỗi chu kỳ mà không cần can thiệp. Theo dõi chờ đợi là lựa chọn phù hợp hơn đối với các cặp đôi có người vợ trẻ (dưới 32 tuổi) so với những cặp đôi có người vợ lớn tuổi hơn. Đối với phụ nữ trên 37 tuổi, dự trữ nang noãn có thể cạn kiệt trong thời gian chờ đợi, dẫn đến tình trạng vô sinh không thể điều trị được. (Xem ‘Các can thiệp ít tốn kém’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị

Kích thích rụng trứng – Để điều trị cho phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân, chúng tôi đề xuất thực hiện từ 3 đến 4 chu kỳ dùng clomiphene citrate (CC) hoặc letrozole kết hợp IUI làm liệu pháp ban đầu, thay vì tiêm gonadotropin kết hợp IUI hoặc IVF (Khuyến cáo 2B). CC/IUI thường là lựa chọn điều trị hàng đầu cho vô sinh không rõ nguyên nhân nhờ tỷ lệ thai lâm sàng tốt, tỷ lệ đa thai tương đối thấp, dùng đường uống, không cần theo dõi sát sao và chi phí thấp. (Xem ‘Clomiphene kết hợp IUI’ ở dưới.)

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) – Đối với những phụ nữ không thụ thai sau khi dùng CC, AI và IUI, chúng tôi đề xuất IVF là bước tiếp theo thay vì liệu pháp gonadotropin (Khuyến cáo 2A). IVF mang lại tỷ lệ thụ thai trên mỗi chu kỳ cao nhất trong khoảng thời gian ngắn nhất. Hạn chế của IVF bao gồm chi phí cao và tỷ lệ đa thai cao, trừ khi áp dụng chuyển một phôi duy nhất. (Xem ‘Thụ tinh trong ống nghiệm’ ở dưới.)

IVF là can thiệp mang lại tỷ lệ thụ thai trên mỗi chu kỳ cao nhất trong thời gian ngắn nhất. Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp tốn kém nhất và có tỷ lệ đa thai cao nếu không thực hiện chuyển một phôi duy nhất. (Xem ‘Thụ tinh trong ống nghiệm’ ở dưới.)

Trường hợp không thể thực hiện IVF – Đối với những phụ nữ không thụ thai bằng CC hoặc AI/IUI và không có điều kiện thực hiện IVF, trình tự và lựa chọn các bước điều trị sẽ khác nhau tùy theo quan điểm của mỗi tác giả. (Xem ‘Hướng tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Biên tập viên phần này và một tác giả (MH) đề xuất phẫu thuật nội soi ổ bụng cho những phụ nữ có triệu chứng vùng chậu, hoặc kích thích rụng trứng bằng thuốc uống thứ hai hoặc gonadotropin cho những phụ nữ không có triệu chứng. Đối với những người có triệu chứng, việc điều trị sau nội soi sẽ tùy thuộc vào kết quả trong phẫu thuật. Kích thích rụng trứng bằng gonadotropin kết hợp IUI được áp dụng cho phụ nữ không triệu chứng vì đây là phương pháp đã được xác lập trong điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân và có tỷ lệ thụ thai cao hơn so với CC/IUI hoặc thuốc ức chế aromatase, mặc dù tỷ lệ đa thai (bao gồm cả sinh ba hoặc nhiều hơn) cũng cao hơn. (Xem ‘Hướng tiếp cận của chúng tôi’ và ‘Tiêm gonadotropin có hoặc không kết hợp IUI’ ở dưới.)

Một tác giả khác (WG) thực hiện phẫu thuật nội soi thay vì dùng gonadotropin/IUI như một bước điều trị tiếp theo, vì một số bệnh nhân sẽ có kết quả lạc nội mạc tử cung và/hoặc dính vùng chậu bất kể có triệu chứng hay không; điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung giúp cải thiện tỷ lệ sinh sản mà không làm tăng nguy cơ đa thai. Sau phẫu thuật nội soi, một liệu trình CC/IUI khác sẽ được bắt đầu. (Xem ‘Hướng tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Các lựa chọn bổ sung – Đối với phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân không thụ thai sau khi dùng CC, AI/IUI, IVF, gonadotropin/IUI hoặc phẫu thuật nội soi, các lựa chọn điều trị thay thế bao gồm: kích thích rụng trứng bằng thuốc ức chế aromatase letrozole, sử dụng trứng hiến, mang thai hộ, nhận con nuôi hoặc ngừng điều trị. Việc dùng letrozole để kích thích rụng trứng là sử dụng thuốc ngoài chỉ định (off-label). Tại thời điểm này, bước tiếp theo sẽ do bệnh nhân quyết định sau khi được tư vấn kỹ lưỡng với đội ngũ hỗ trợ sinh sản. (Xem ‘Hướng tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)