TÓM TẮT
Điều trị tại chỗ và vùng đối với ung thư biểu mô tế bào vảy và tế bào đáy ở da – Ung thư biểu mô tế bào vảy (cSCC) và ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC) là những loại ung thư ác tính phổ biến nhất ở người Mỹ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha. Trong đại đa số các trường hợp, điều trị tại chỗ và vùng có thể chữa khỏi bệnh và không có chỉ định điều trị toàn thân. (Xem “Điều trị và tiên lượng ung thư biểu mô tế bào đáy nguy cơ tái phát thấp”, “Điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy nguy cơ tái phát cao” và “Điều trị và tiên lượng ung thư biểu mô tế bào vảy da (cSCC) nguy cơ thấp”.)
Điều trị ban đầu cho ung thư biểu mô tế bào đáy – Đối với bệnh nhân BCC di căn hoặc tiến triển tại chỗ không thể can thiệp bằng phẫu thuật hoặc xạ trị (RT), hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (sơ đồ 1) (xem mục ‘Điều trị ban đầu (thuốc ức chế con đường hedgehog)’ ở dưới):
- Bệnh tiến triển tại chỗ – Đối với bệnh nhân tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật hoặc xạ trị, chúng tôi đề xuất sử dụng vismodegib hoặc sonidegib thay vì các tác nhân khác hiện có (Khuyến cáo 2C). Cả hai thuốc đều là lựa chọn hợp lý vì chưa có nghiên cứu lâm sàng so sánh trực tiếp, và dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ đáp ứng của các thuốc này cao hơn so với các liệu pháp khác (ví dụ: hóa trị, liệu pháp miễn dịch). Đối với bệnh nhân có tổn thương lớn (≥ 2 cm), tiến triển tại chỗ và có chỉ định xạ trị, chúng tôi đề xuất phối hợp vismodegib với xạ trị thay vì dùng đơn trị liệu vismodegib, vì sự phối hợp này giúp đạt tỷ lệ kiểm soát bệnh cao và kéo dài khoảng thời gian không cần điều trị (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh tiến triển tại chỗ’ ở dưới.)
- Bệnh di căn – Đối với bệnh nhân di căn, chúng tôi đề xuất ưu tiên vismodegib hơn các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C), do dữ liệu hạn chế hiện nay cho thấy tỷ lệ đáp ứng của vismodegib cao hơn so với sonidegib và các liệu pháp khác. (Xem mục ‘Bệnh di căn’ ở dưới.)
Chỉ định liều ngắt quãng đối với vismodegib – Đối với những bệnh nhân không dung nạp được độc tính khi dùng vismodegib liều liên tục, chúng tôi áp dụng phác đồ liều ngắt quãng. Với những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn nhưng không dung nạp được thuốc, chúng tôi sẽ ngừng vismodegib và có thể cân nhắc điều trị lại khi bệnh tái phát. Lịch trình điều trị lại cũng phụ thuộc vào mức độ hồi phục sau độc tính cũng như nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem mục ‘Các chiến lược liều thay thế cho vismodegib’ ở dưới.)
Điều trị tiếp theo cho ung thư biểu mô tế bào đáy – Đối với bệnh nhân BCC tiến triển tại chỗ hoặc di căn đã tiến triển trong khi dùng, không dung nạp hoặc không tiếp cận được thuốc ức chế con đường hedgehog, chúng tôi đề xuất liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát với thuốc ức chế programmed cell death 1 (PD-1) cemiplimab thay vì các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Điều trị tiếp theo’ và ‘Cemiplimab’ ở dưới.)
Ung thư biểu mô tế bào đáy kháng liệu pháp miễn dịch – Đối với bệnh nhân tiến triển trong khi điều trị hoặc không có chỉ định dùng liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất các tác nhân thay thế (ví dụ: hóa trị phối hợp carboplatin và paclitaxel, itraconazole) hoặc tham gia các thử nghiệm lâm sàng nếu có. Dựa trên dữ liệu hạn chế, đáp ứng hoàn toàn đã được ghi nhận với carboplatin và paclitaxel; trong khi đó itraconazole có khả năng dung nạp tốt, dùng đường uống và có thể sử dụng tại các cơ sở y tế hạn chế về nguồn lực nơi các thuốc khác không sẵn có. (Xem mục ‘Các lựa chọn thay thế ít ưu tiên hơn’ ở dưới.)
Điều trị ban đầu cho ung thư biểu mô tế bào vảy da – Đối với hầu hết bệnh nhân cSCC di căn hoặc tiến triển tại chỗ không thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc ức chế PD-1 (Khuyến cáo 2C) thay vì hóa trị, cetuximab hoặc phối hợp cả hai (sơ đồ 2). Các lựa chọn trong trường hợp này bao gồm cemiplimab, pembrolizumab, nivolumab và cosibelimab; bất kỳ thuốc nào trong số này cũng là lựa chọn hợp lý vì chúng chưa được so sánh trực tiếp trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. (Xem mục ‘Đối tượng phù hợp với liệu pháp miễn dịch’, ‘Cemiplimab’, Pembrolizumab, Nivolumab và Cosibelimab ở dưới.)
Ung thư biểu mô tế bào vảy do bệnh lý huyết học – Cemiplimab và các tác nhân miễn dịch khác có thể được chỉ định cho bệnh nhân SCC thứ phát sau suy giảm miễn dịch do bệnh lý huyết học (ví dụ: bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính) hoặc do điều trị toàn thân các bệnh lý này, sau khi đã thảo luận kỹ về lợi ích và rủi ro với lâm sàng. Mặc dù dữ liệu cho phương pháp này còn hạn chế, nhưng các chuyên gia đã điều trị an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân này bằng liệu pháp miễn dịch trong thực hành lâm sàng. (Xem mục ‘Cemiplimab’ ở dưới.)
Bệnh nhân ghép tạng – Chúng tôi không chỉ định thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) cho hầu hết bệnh nhân tiến triển thành sCC da sau ghép tạng do dữ liệu trên nhóm đối tượng này còn hạn chế và có nguy cơ thải ghép. Đối với những bệnh nhân này, việc lựa chọn cetuximab, hóa trị hoặc phối hợp cả hai (suy luận từ dữ liệu sCC vùng đầu cổ) cần cân nhắc dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân, chức năng tạng ghép và trạng thái cơ thể (performance status).
Bệnh nhân ghép thận có thể là đối tượng cân nhắc dùng ICI dựa trên dữ liệu hạn chế cho thấy có hiệu quả, nhưng phải cân nhắc kỹ các phương pháp thay thế và nguy cơ mất tạng ghép. (Xem mục ‘Ghép tạng đồng loại’ ở dưới.)
Phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào vảy da sau liệu pháp miễn dịch – Vai trò của liệu pháp miễn dịch tiếp nối bằng phẫu thuật cắt bỏ trong điều trị cSCC tiến triển tại chỗ hiện đang được phát triển và cần có sự phối hợp đa chuyên khoa. (Xem mục ‘Liệu pháp miễn dịch tiếp nối bằng phẫu thuật ở một số bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)
- Bệnh không thể phẫu thuật – Đối với một số bệnh nhân có khối u không thể phẫu thuật nhưng sau đó trở nên có thể phẫu thuật nhờ liệu pháp miễn dịch (cemiplimab, pembrolizumab, nivolumab hoặc cosibelimab-ipdl), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 2C) tại thời điểm đạt đáp ứng tối đa với liệu pháp miễn dịch hoặc tại thời điểm u bắt đầu có thể phẫu thuật. Các lựa chọn thay thế phẫu thuật bao gồm tiếp tục liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu hoặc phối hợp thêm xạ trị (RT).
- Bệnh có thể phẫu thuật
- Đối với bệnh nhân có thể phẫu thuật mà không có nguy cơ gây biến chứng nghiêm trọng, chúng tôi tiến hành phẫu thuật ngay.
- Đối với bệnh nhân có khối u có thể phẫu thuật nhưng có nguy cơ gây biến chứng nặng hoặc gây biến dạng, chúng tôi đề xuất dùng cemiplimab tân bổ trợ sau đó phẫu thuật thay vì chỉ phẫu thuật đơn thuần (Khuyến cáo 2C), do giúp giảm biến chứng phẫu thuật và đạt tỷ lệ đáp ứng giải phẫu bệnh cao, đặc biệt ở những bệnh nhân tổn thương da vùng đầu cổ. Tuy nhiên, tác động lên tỷ lệ sống còn toàn bộ hiện chưa rõ. (Xem mục ‘Liệu pháp miễn dịch tiếp nối bằng phẫu thuật ở một số bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)
- Thông thường, chúng tôi chỉ định tối đa 4 chu kỳ cemiplimab tân bổ trợ. Trong một số trường hợp chọn lọc, có thể dùng thêm các chu kỳ trước phẫu thuật để đạt được đáp ứng tối đa.
- Bệnh nhân đạt đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (hoặc gần hoàn toàn), sau khi thảo luận và thống nhất, có thể tiếp tục liệu pháp miễn dịch và theo dõi sát khối u thay vì phẫu thuật; phẫu thuật sẽ được dự phòng cho trường hợp bệnh tái phát.
- Việc phối hợp xạ trị (RT) với liệu pháp miễn dịch là một lựa chọn thay thế phù hợp cho phẫu thuật trong một số trường hợp, chẳng hạn như khối u xâm lấn thùy sâu tuyến mang tai hoặc xâm lấn trực tiếp vào xương sọ.
Điều trị tiếp theo cho ung thư biểu mô tế bào vảy da – Đối với bệnh nhân sCC giai đoạn tiến triển hoặc di căn đã tiến triển trong khi điều trị hoặc không phù hợp với liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất điều trị tiếp theo bằng phối hợp carboplatin và paclitaxel thay vì các tác nhân toàn thân khác hiện có (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, người cao tuổi hoặc những người không dung nạp được độc tính tiềm tàng của carboplatin và paclitaxel có thể được cân nhắc dùng đơn trị liệu cetuximab hoặc các thuốc hóa trị khác. (Xem mục ‘Điều trị tiếp theo’ ở dưới.)