Phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối

TÓM TẮT

Định nghĩa – Thay khớp gối toàn phần (Total knee arthroplasty – TKA) bao gồm việc cắt bỏ các bề mặt khớp bị tổn thương của khớp gối, sau đó tái tạo bề mặt bằng các thành phần khớp nhân tạo bằng kim loại và polyethylene. Với những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, phẫu thuật này giúp giảm đau đáng kể, đồng thời cải thiện chức năng vận động và chất lượng cuộc sống. Mặc dù mang lại nhiều lợi ích, nhưng TKA là một phẫu thuật theo chương trình, do đó chỉ nên được xem xét sau khi đã thảo luận kỹ lưỡng về các rủi ro, lợi ích và các phương pháp thay thế. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đối tượng chỉ định – Chỉ định phổ biến nhất của TKA là giảm đau cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối đã thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn. Các tình trạng gây đau khác dẫn đến nhu cầu phẫu thuật TKA bao gồm viêm khớp tự miễn (ví dụ: viêm khớp dạng khớp, viêm khớp vảy nến, viêm cột sống khớp), viêm khớp do tinh thể (ví dụ: gout), viêm khớp sau chấn thương, di chứng nhiễm trùng, u, hoại tử vô mạch (hoại tử xương) hoặc bất thường khớp bẩm sinh. Mất chức năng và biến dạng khớp cũng là những chỉ định ít gặp hơn nhưng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chống chỉ định – Các chống chỉ định của TKA bao gồm nhiễm trùng đang tiến triển tại khớp gối hoặc bất kỳ vị trí nào trong cơ thể, cơ chế duỗi gối không hoạt động, thiếu máu cục bộ chi dưới mạn tính không thể tái thông mạch máu và khung xương chưa trưởng thành. Việc bệnh nhân tuân thủ chương trình phục hồi chức năng sau mổ là yếu tố then chốt để đạt kết quả thành công; do đó, việc không có khả năng tham gia phục hồi chức năng có thể là một chống chỉ định tương đối cho phương pháp điều trị này. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu – Cần thực hiện đánh giá tiền phẫu cẩn thận để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh lý khớp gối và sự thất bại của điều trị bảo tồn, đồng thời nhận diện các bệnh lý kèm theo có thể ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp vô cảm, quá trình phẫu thuật và các biến chứng có thể xảy ra. Quá trình đánh giá toàn diện bao gồm khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm cận lâm sàng, xem xét các phương pháp điều trị thay thế, cũng như thảo luận về lợi ích và rủi ro của phẫu thuật. (Xem ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới.)

Dự phòng kháng sinh – Kháng sinh (bảng 1) được chỉ định trước phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ (SSI) và nhiễm trùng khớp nhân tạo. Dự phòng huyết khối sau mổ cũng cần được thực hiện cho bệnh nhân phẫu thuật TKA. Cách tiếp cận dự phòng huyết khối trong phẫu thuật chỉnh hình người lớn cũng như việc sử dụng kháng sinh dự phòng được thảo luận chi tiết trong các phần riêng biệt. (Xem “Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người lớn phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi hoặc thay khớp háng/khớp gối” và “Phòng ngừa nhiễm trùng khớp nhân tạo và các loại dụng cụ chỉnh hình khác”.)

Vô cảm – TKA có thể được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê trục thần kinh (như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng [CSE]). Các kỹ thuật gây tê vùng và/hoặc thấm tê tại chỗ quanh khớp ngày càng được sử dụng nhiều như một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức nhằm hạn chế sử dụng opioid sau mổ. (Xem ‘Xem xét về vô cảm’ và ‘Kiểm soát đau chu phẫu’ ở dưới và “Vô cảm trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần”.)

Quy trình phẫu thuật – Tất cả các ca TKA đều bao gồm một thành phần xương đùi, một thành phần xương chày và một thành phần xương bánh chè (hình 2). Hiện có rất nhiều nhà sản xuất và thiết kế khớp gối nhân tạo khác nhau. Hầu hết các hệ thống hiện nay là dạng mô-đun với khay chày bằng kim loại và miếng đệm polyethylene. Về thiết kế, có thể lựa chọn giữ lại hoặc loại bỏ dây chằng chéo sau.

Việc ứng dụng robot, các chiến lược căn chỉnh mới và các kỹ thuật khác giúp chuẩn bị xương và đặt implant chính xác hơn; vai trò của những công nghệ này và tác động của chúng đối với kết quả điều trị vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu. (Xem ‘Quy trình phẫu thuật thay khớp gối toàn phần’ ở dưới.)

Chăm sóc hậu phẫu – Chăm sóc hậu phẫu bao gồm quản lý đau, dự phòng nhiễm trùng, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và giảm thiểu các biến chứng sau mổ, cùng với vật lý trị liệu thích hợp để đạt được tầm vận động khớp gối tối ưu và phục hồi toàn bộ chức năng một cách nhanh chóng và an toàn nhất. Những dấu hiệu cải thiện lâm sàng đầu tiên so với tình trạng trước mổ thường xuất hiện từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau phẫu thuật, và phục hồi hoàn toàn trong khoảng từ một đến hai năm sau mổ. (Xem ‘Diễn tiến và theo dõi hậu phẫu’ ở dưới.)

Biến chứng và tỷ lệ tử vong – Tỷ lệ tử vong sau TKA nhìn chung thấp, dao động từ 0,5% đến 1% mỗi năm, và chủ yếu liên quan đến các bệnh lý nền sẵn có. Các biến chứng liên quan đến TKA bao gồm những biến chứng chung của phẫu thuật (ví dụ: nhiễm trùng vết mổ), cũng như các biến chứng đặc thù của phẫu thuật khớp gối (ví dụ: nhiễm trùng khớp nhân tạo). Phẫu thuật lại có thể cần thiết do nhiều vấn đề liên quan đến TKA (ví dụ: mòn implant, lỏng khớp vô khuẩn, nhiễm trùng implant, rối loạn khớp bánh chè – đùi, gãy xương quanh implant), điều này có thể dẫn đến hỏng implant/khớp hoặc bệnh nhân không hài lòng. Lỏng khớp nhân tạo và nhiễm trùng là những nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật chỉnh sửa. Các biến chứng đặc thù của thay khớp gối được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem ‘Biến chứng và tỷ lệ tử vong’ ở dưới và “Biến chứng của thay khớp gối toàn phần”.)