Bạch cầu dòng tủy mạn tính ở trẻ em (JMML)

TÓM TẮT

Mô tả – Bạch cầu tủy đơn nhân ở trẻ em (JMML) là một rối loạn tăng sinh tủy/loạn sản tủy hiếm gặp và tiến triển nhanh ở trẻ nhũ nhi và thời thơ ấu, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tế bào tủy đơn nhân bất thường trong máu ngoại vi, tủy xương và/hoặc các cơ quan nội tạng.

Cơ chế bệnh sinh – Hầu hết bệnh nhân có các đột biến soma và/hoặc đột biến dòng mầm ở các gen NF1 (neurofibromin), PTPN11 (SHP2), KRAS, NRAS, hoặc CBL. Các đột biến này kích hoạt con đường tín hiệu RAS/MAPK, dẫn đến tình trạng tăng nhạy cảm của các tế bào tiền thân dòng tủy với yếu tố kích thích colony granulocyte-monocyte (GM-CSF). (Xem thêm mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết trẻ nhập viện với triệu chứng sốt, gan lách to, hạch lympho to, phát ban và/hoặc các triệu chứng liên quan đến giảm các dòng tế bào máu. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Việc đánh giá các trường hợp nghi ngờ bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, làm công thức máu, xem xét phết máu ngoại vi và xét nghiệm tủy xương (đánh giá hình thái, di truyền tế bào và nghiên cứu đột biến). (Xem thêm mục ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ JMML ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ có sốt, gan lách to, hạch lympho to, phát ban và/hoặc xuất huyết, kết hợp với tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân, giảm các dòng tế bào máu và/hoặc có các tế bào loạn sản trong máu ngoại vi.

JMML là một chẩn đoán lâm sàng – giải phẫu bệnh (bảng 1) dựa trên sự thâm nhiễm của các tế bào tủy đơn nhân bất thường trong máu, tủy xương và/hoặc các cơ quan khác; loại trừ bạch cầu cấp và bạch cầu tủy mạn tính; đồng thời phát hiện đột biến trong gen thuộc con đường RAS. (Xem thêm mục ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – JMML cần được phân biệt với các bệnh lý ác tính huyết học khác, nhiễm trùng và các rối loạn tăng sinh tủy thoáng qua có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm tương tự. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ và ‘Đột biến bẩm sinh so với đột biến mắc phải’ ở dưới.)

Điều trị

• Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (HCT) – Đối với hầu hết trẻ mắc JMML, chúng tôi khuyến cáo thực hiện HCT đồng loài sớm (Khuyến cáo 1B). Các trường hợp ngoại lệ bao gồm trẻ có biến thể gen CBL dòng mầm, hội chứng Noonan và một số bệnh nhân chọn lọc có đột biến RAS mắc phải. (Xem thêm mục ‘HCT’ ở dưới.)
• Phác đồ chuẩn bị – Chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ chuẩn bị dựa trên hóa trị liệu thay vì các phương pháp xạ trị (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Phác đồ chuẩn bị’ ở dưới.)
• Người hiến tặng – Kết quả điều trị tương đương nhau khi sử dụng người hiến tặng có huyết thống tương thích hoặc người hiến tặng không huyết thống tương thích.
• Trẻ không yêu cầu HCT ngay lập tức – Đối với JMML có đột biến CBL dòng mầm, hội chứng Noonan và một số trẻ chọn lọc có đột biến RAS mắc phải, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì thực hiện HCT ngay lập tức (Khuyến cáo 2C). Cần theo dõi sát công thức máu và thực hiện xét nghiệm tủy xương định kỳ trong những tháng đầu theo dõi. Những trẻ này sẽ được chuyển sang HCT nếu có bằng chứng bệnh tiến triển hoặc xuất hiện thêm các bất thường về nhiễm sắc thể/phân tử. (Xem thêm mục ‘Trẻ không yêu cầu HCT’ ở dưới.)