Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em

TÓM TẮT

Vai trò của phẫu thuật – Nạo VA và cắt amidan (adenotonsillestomy) là lựa chọn điều trị hàng đầu cho hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) đã được chẩn đoán hoặc rối loạn nhịp thở khi ngủ do tắc nghẽn (SDB, khi chưa có kết quả đa ký giấc ngủ xác nhận OSA) ở trẻ em nói chung. (Xem thêm phần ‘Chỉ định phẫu thuật’ và ‘Kết quả điều trị triệu chứng’ ở dưới.)

Đánh giá trước phẫu thuật – Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng hô hấp và các biến chứng khác sau nạo VA cắt amidan, cũng như nguy cơ bệnh lý kéo dài sau hồi phục bao gồm: béo phì (đặc biệt là béo phì nặng), OSA nặng tại thời điểm bắt đầu, hội chứng Down, bất thường sọ mặt, rối loạn thần kinh cơ, bệnh mucopolysaccharidosis và bệnh hồng cầu hình liềm (bảng 1).

Đối với những bệnh nhân nhóm nguy cơ cao này, chúng tôi khuyến cáo các biện pháp phòng ngừa sau:

• Thực hiện đa ký giấc ngủ (PSG) trước phẫu thuật để hỗ trợ quyết định can thiệp. (Xem thêm phần ‘Đa ký giấc ngủ’ ở dưới.)
• Lựa chọn cơ sở phẫu thuật cho phép chăm sóc cấp cứu chuyên sâu khi cần thiết, bao gồm theo dõi tại bệnh viện hoặc đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) sau nạo VA cắt amidan. (Xem thêm phần ‘Chuyển tuyến đến cơ sở chăm sóc chuyên sâu’ và ‘Môi trường phẫu thuật’ ở dưới.)
• Theo dõi lâm sàng chặt chẽ sau phẫu thuật; cân nhắc chỉ định PSG sau mổ cho nhiều hoặc tất cả bệnh nhân nhóm nguy cơ cao, đặc biệt khi các triệu chứng vẫn còn tồn tại. (Xem thêm phần ‘Chỉ định đa ký giấc ngủ sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Đối với trẻ có nguy cơ tiêu chuẩn và sức khỏe bình thường:

• Phẫu thuật nạo VA cắt amidan có thể được thực hiện an toàn theo hình thức ngoại trú. (Xem thêm phần ‘Môi trường phẫu thuật’ ở dưới.)
• Hiện có nhiều ý kiến chuyên gia khác nhau về việc liệu có nên thực hiện PSG định kỳ trước phẫu thuật cho trẻ có SDB tắc nghẽn, và liệu trẻ nhỏ (<3 tuổi) có cần theo dõi nội trú qua đêm sau mổ hay không. (Xem thêm phần ‘Đánh giá trước phẫu thuật’ ở dưới.)
• Tất cả bệnh nhân cần được tái khám lâm sàng để đánh giá tình trạng ngáy và các triệu chứng SDB khác đã hết hay chưa; những trường hợp còn triệu chứng cần được thực hiện PSG sau mổ. (Xem thêm phần ‘Chỉ định đa ký giấc ngủ sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Kỹ thuật phẫu thuật – Hiện chưa có một kỹ thuật tối ưu nhất cho phẫu thuật nạo VA cắt amidan điều trị OSA ở trẻ em. Theo truyền thống, phương pháp cắt amidan toàn bộ (extracapsular) thường được sử dụng. Cắt amidan một phần (intracapsular, còn gọi là partial tonsillectomy hoặc tonsillotomy) có thể giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, nhưng cũng có thể làm tăng nguy cơ tái phát amidan ở một số bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ ở dưới.)

OSA kéo dài – Đối với những bệnh nhân có mô VA và amidan còn rất ít, không đủ điều kiện phẫu thuật nạo VA cắt amidan vì bất kỳ lý do nào khác, hoặc vẫn còn OSA mức độ lâm sàng đáng kể sau phẫu thuật, các lựa chọn điều trị bao gồm thở áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc các thủ thuật phẫu thuật hỗ trợ. (Xem thêm phần ‘Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật’ và ‘Các thủ thuật phẫu thuật hỗ trợ’ ở dưới.)

Các phẫu thuật hỗ trợ là cần thiết nhất cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ OSA khác ngoài phì đại VA và amidan đơn thuần, chẳng hạn như trẻ béo phì, hội chứng Down, hội chứng sọ mặt hoặc bệnh lý thần kinh cơ. Việc đánh giá bổ sung trước mổ bằng nội soi giấc ngủ dưới tác dụng của thuốc (DISE) hoặc chụp cộng hưởng từ động (cine-MRI) có thể giúp xác định (các) vị trí tắc nghẽn để hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật. (Xem thêm phần ‘Các quy trình chẩn đoán’ ở dưới.)