Một người đàn ông 32 tuổi được đưa vào phòng mổ để thực hiện phẫu thuật khớp háng (S9685)

Một người đàn ông 32 tuổi được đưa vào phòng mổ để thực hiện phẫu thuật khớp háng. Phẫu thuật viên, trợ lý bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, điều dưỡng chạy và kỹ thuật viên phòng mổ đã làm việc cùng nhau như một đội ngũ hiệu quả trong nhiều năm. Kinh nghiệm cho thấy tất cả họ đều sẵn lòng và có khả năng nêu ra bất kỳ lo ngại nào với các thành viên khác trong nhóm. Bác sĩ gây mê xác minh tên và ngày sinh của bệnh nhân. Sau khi gây mê toàn thân, điều dưỡng chạy bắt đầu một cuộc thảo luận giữa phẫu thuật viên, trợ lý bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và kỹ thuật viên phòng mổ.

Mỗi người đều giao tiếp tích cực và đồng ý về danh tính bệnh nhân, vị trí phẫu thuật và quy trình thực hiện. Điều dưỡng chạy sau đó ghi chép lại cuộc hội thoại của họ, và phẫu thuật viên đánh dấu vị trí phẫu thuật bằng chữ viết tắt tên của mình. Vết rạch đầu tiên được thực hiện và ca phẫu thuật diễn ra. Trong phòng hồi tỉnh, vợ của bệnh nhân hỏi điều dưỡng phòng hồi tỉnh tại sao băng gạc lại nằm ở khớp háng trái của chồng cô trong khi lẽ ra khớp háng phải mới là nơi cần phẫu thuật. Việc không thực hiện hành động nào sau đây có khả năng cao nhất đã góp phần gây ra sai sót trong kịch bản này?