Một bệnh nhân nam 72 tuổi nhập viện để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (S10705)

Một bệnh nhân nam 72 tuổi nhập viện để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và cải thiện trong 3 ngày tiếp theo. Vào buổi sáng ngày dự kiến xuất viện, bệnh nhân bị tiêm nhầm một liều insulin tác dụng kéo dài liều cao vốn dành cho một bệnh nhân khác. Hai giờ sau, bệnh nhân được phát hiện trong tình trạng vã mồ hôi và lú lẫn, với chỉ số đường huyết mao mạch là 32 mg/dL. Bệnh nhân được điều trị bằng dextrose đường tĩnh mạch và hồi phục hoàn toàn. Khi xem xét hồ sơ bệnh án điện tử, kết quả cho thấy điều dưỡng đã chọn nhầm hồ sơ bệnh nhân trên màn hình cấp phát thuốc và không có bước xác nhận từ điều dưỡng thứ hai. Sự cố đã được báo cáo và nhóm quản lý rủi ro của bệnh viện bắt đầu xem xét an toàn. Bước tiếp theo nào sau đây là phù hợp nhất để ngăn ngừa các sai sót tương tự?