Một người đàn ông 48 tuổi đến gặp bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu với tiền sử 2 tháng mệt mỏi kéo dài, giảm hứng thú với các sở thích và khó tập trung trong công việc (S11048)

Một người đàn ông 48 tuổi đến gặp bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu với tiền sử 2 tháng mệt mỏi kéo dài, giảm hứng thú với các sở thích và khó tập trung trong công việc. Anh cho biết mình cảm thấy “hoàn toàn không có động lực” và gặp khó khăn khi thức dậy vào hầu hết các buổi sáng. Anh đã bỏ bữa và sụt 5,4 kg không chủ ý trong 6 tuần qua. Anh báo cáo tình trạng thức giấc sớm vào buổi sáng và mô tả tâm trạng của mình là “phẳng lặng” và “vô vọng”. Anh phủ nhận tiền sử bệnh tâm thần nhưng đề cập rằng cha anh “uống nhiều rượu và có lẽ bị trầm cảm”. Anh không có ý định tự tử, nhưng nói rằng mình cảm thấy “mọi thứ đều vô nghĩa”. Anh phủ nhận ảo giác, hoang tưởng hoặc các triệu chứng hưng cảm. Anh làm kế toán và đã bắt đầu xin nghỉ ốm vì cảm thấy không thể tập trung vào công việc. Anh không uống rượu hoặc sử dụng ma túy giải trí.

Khám thực thể không ghi nhận bất thường, các dấu hiệu sinh tồn ổn định. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm TSH, B12, CBC và CMP đều bình thường. Khi khám trạng thái tâm thần, bệnh nhân tỉnh táo nhưng phản ứng chậm, biểu cảm khuôn mặt phẳng lặng và hạn chế giao tiếp bằng mắt. Anh trông gọn gàng nhưng bày tỏ những suy nghĩ bi quan về tương lai. Anh nói rằng mình sẵn lòng điều trị nhưng không quen với các lựa chọn và ưu tiên phương pháp nào không yêu cầu phải đến phòng khám thường xuyên. Anh sống một mình nhưng có một người chị gái hỗ trợ ở gần. Anh không bày tỏ sự quan tâm đến trị liệu tâm lý vào thời điểm này và hỏi liệu có “điều gì đơn giản” có thể giúp ích hay không. Bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý là gì?