Một người đàn ông 58 tuổi ngất trong lúc ăn tối (S415)

Giải thích

ECG trên xe cấp cứu là block nhĩ thất độ II (Mobitz II). Lúc sau, ông khó thở, đau ngực và ngất trở lại thì ECG cho thấy dấu hiệu điển hình của block nhĩ thất độ III (block hoàn toàn). Đây là một dạng rối loạn dẫn truyền nghiêm trọng, khi đó không có sự dẫn truyền nào qua nút nhĩ thất. Hậu quả là các nhịp nhĩ (sóng P) và nhịp thất (phức bộ QRS) hoạt động độc lập hoàn toàn với nhau. Có thể bệnh nhân đã tiến triển từ Mobitz type II sang block hoàn toàn.

Xử lý ban đầu trong trường hợp này như sau:

• Đặt máy tạo nhịp ngoài qua da là bước quan trọng đầu tiên trong điều trị block hoàn toàn ở bệnh nhân hạ huyết áp hoặc không ổn định huyết động.
• Ngay cả khi bệnh nhân còn ổn định, miếng dán máy tạo nhịp nên được đặt sẵn phòng trường hợp cần can thiệp khẩn cấp.
• Nếu máy tạo nhịp ngoài không cải thiện tình trạng hoặc không bắt nhịp được, cần đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch.
• Về lâu dài, bệnh nhân sẽ cần máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu block là không hồi phục.

Phân tích các lựa chọn khác:

• (A) Tham khảo bác sĩ tim mạch là bước cần thiết để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn và điều trị nguyên nhân nền. Tuy nhiên, trước tiên cần ổn định huyết động cho bệnh nhân bằng máy tạo nhịp tạm thời.
• (B) Sốc điện chuyển nhịp được chỉ định trong các rối loạn nhịp tái nhập như rung nhĩ. Không có tác dụng trong block dẫn truyền như block AV độ III.
• (C) Metoprolol là thuốc chẹn beta làm chậm dẫn truyền qua nút AV, chống chỉ định trong block hoàn toàn vì có thể làm nặng tình trạng block.
• (D) Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp dùng trong nhịp nhanh thất hoặc rung nhĩ. Không phù hợp với block AV.

Kiến luận: Block nhĩ thất độ III là rối loạn dẫn truyền đe dọa tính mạng, trong đó nhĩ và thất hoạt động hoàn toàn độc lập do mất dẫn truyền qua nút nhĩ thất, thường có thể tiến triển từ Mobitz II. Khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc không ổn định huyết động, xử trí ưu tiên hàng đầu là tạo nhịp tạm thời (ngoài qua da, sau đó qua đường tĩnh mạch nếu cần) để duy trì cung lượng tim; các thuốc làm chậm dẫn truyền qua nút AV và sốc điện không có vai trò trong điều trị block dẫn truyền.