Bàn chân đái tháo đường

Dịch tễ học

• Có đến một phần ba bệnh nhân đái tháo đường xuất hiện loét bàn chân.
• Liên quan đến việc tăng tỷ lệ:
  • Nhập viện
  • Đoạn chi
  • Tử vong

80% bệnh nhân đái tháo đường cần đoạn chi dưới có tiền sử bị loét bàn chân trước đó.

Yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát đường huyết kém: Tăng đường huyết mạn tính gây ra hiện tượng glycosyl hóa không enzyme các protein sợi trục và dẫn đến phát triển bệnh lý thần kinh cảm giác vận động tiến triển, thường ảnh hưởng đến nhiều dây thần kinh ngoại biên.
• Các bệnh đồng mắc mạn tính
  • Bệnh lý thần kinh ngoại biên
  • Bệnh động mạch ngoại biên
  • Hút thuốc lá lâu năm
• Bệnh vi mạch (ví dụ: bệnh võng mạc, bệnh thận mạn)
• Biến dạng bàn chân do đái tháo đường và các vết chai
• Tiền sử loét hoặc đoạn chi
• Chấn thương
• Các bệnh lý da liễu, ví dụ: nhiễm nấm

Phân loại

Loét bàn chân do đái tháo đường được phân loại thành:

• Loét do thần kinh: do bệnh lý thần kinh (ví dụ: bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên, bệnh lý thần kinh tự chủ)
• Loét do thiếu máu cục bộ: do bệnh động mạch ngoại biên và các thay đổi vi mạch
• Loét do thần kinh - thiếu máu cục bộ: do cả bệnh lý thần kinh và các thay đổi thiếu máu cục bộ

Loét do thần kinh - thiếu máu cục bộ ngày càng trở nên phổ biến và hiện chiếm một nửa tổng số các ca loét bàn chân do đái tháo đường.

Đặc điểm lâm sàng

• Tổn thương da kèm hoặc không kèm hoại tử mô xung quanh
  • Loét do thần kinh xảy ra tại các vị trí chịu áp lực hoặc chấn thương lặp đi lặp lại, chẳng hạn như:
    • Các bất thường về xương
    • Ở lòng bàn chân: Loét xuyên bàn chân (malum perforans) thường biểu hiện rõ nhất ở vùng chỏm xương bàn chân hoặc gót chân.
  • Loét do thiếu máu cục bộ và loét do thần kinh - thiếu máu cục bộ thường xảy ra ở các ngón chân hoặc cạnh ngoài bàn chân.
• Thường không đau
• Có thể khởi đầu bằng các dấu hiệu nhiễm trùng, chấn thương hoặc vết chai
• Có thể hiện diện các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, ví dụ:
  • Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (ví dụ: mất cảm giác, yếu vận động)
  • Các đặc điểm điển hình của bệnh động mạch ngoại biên (ví dụ: bàn chân lạnh, không bắt được mạch)

Chẩn đoán

• Đánh giá mọi dấu hiệu của nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường.
• Đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên (xem “Chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh”).
• Thực hiện chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên.
• Cân nhắc chẩn đoán hình ảnh để tìm viêm xương tủy bàn chân do đái tháo đường.

Điều trị loét bàn chân do đái tháo đường

• Điều trị các nguyên nhân căn bản
  • Tối ưu hóa điều trị đái tháo đường để đạt được các mục tiêu đường huyết.
  • Điều trị bệnh động mạch ngoại biên nếu có (ví dụ: bằng các thủ thuật tái thông mạch máu phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch).
  • Điều trị mọi tình trạng nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường kèm theo.
• Giày chuyên dụng
  • Giúp giảm áp lực cơ học tại các điểm tỳ đè
  • Giảm sự tiến triển và tái phát của loét bàn chân
  • Giảm các vết chai
• Chăm sóc vết thương: Thực hiện dưới sự tham vấn của chuyên gia chăm sóc vết thương.
  • Sử dụng các loại băng để thúc đẩy lành thương
  • Cắt lọc (ví dụ: phẫu thuật) bao gồm loại bỏ các vết chai xung quanh nếu có
• Loét kháng trị: đáp ứng kém sau ít nhất 4 tuần điều trị
  • Liệu pháp hút áp lực âm
  • Liệu pháp oxy cao áp
  • Liệu pháp sinh học (ví dụ: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu)
  • Đoạn chi

Theo dõi

• Theo dõi bệnh nhân định kỳ mỗi 1–4 tuần để đánh giá tiến triển lành thương.
• Bệnh nhân cần được theo dõi suốt đời bởi các chuyên gia chăm sóc bàn chân (xem “Phòng ngừa tổn thương bàn chân do đái tháo đường”).

Việc điều trị loét bàn chân do đái tháo đường thường đòi hỏi một đội ngũ đa chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ chuyên khoa bàn chân, chuyên gia chăm sóc vết thương, phẫu thuật viên mạch máu, bác sĩ nội tiết).

Kháng sinh không có chỉ định cho loét do đái tháo đường trừ khi có các dấu hiệu nhiễm trùng vết thương.

Loét bàn chân đái tháo đường có nguy cơ nhiễm trùng cao do tác động tiêu cực của bệnh đái tháo đường lên hệ miễn dịch và hệ vi mạch.

Nhiễm trùng da và mô mềm

Dịch tễ học

• Nhiễm trùng xảy ra ở khoảng 50% các trường hợp loét bàn chân đái tháo đường.
• Nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đoạn chi ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nguyên nhân

• Nhiễm trùng thường là đa vi khuẩn.
• Các loài tụ cầu (Staphylococci) và liên cầu (Streptococci) là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.

Đặc điểm lâm sàng

• Dấu hiệu và triệu chứng
  • Phù
  • Xơ cứng
  • Đỏ da
  • Ấn đau
  • Nóng
  • Dịch mủ
• Phân loại mức độ nhiễm trùng
  • Nhẹ: nhiễm trùng nông với vùng đỏ da ≤ 2 cm
  • Trung bình: nhiễm trùng sâu hoặc vùng đỏ da > 2 cm
  • Nặng: bất kỳ mức độ nhiễm trùng nào kèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

Chẩn đoán

• Tổng phân tích tế bào máu (CBC), protein phản ứng C (CRP), tốc độ lắng máu (ESR)
• Cấy vết thương thông qua sinh thiết hoặc nạo
• Chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên (PAD) và chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh.
• Đánh giá viêm tủy xương bàn chân đái tháo đường (ví dụ: nghiệm pháp thăm dò chạm xương, chẩn đoán hình ảnh)
• Bệnh nhân nhiễm trùng nặng: Cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng huyết (sepsis).

Xử trí

• Chuyển bệnh nhân đến đội chăm sóc bàn chân đa chuyên khoa khi có thể.
• Nhập viện cho bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
  • Nhiễm trùng nặng
  • Thiếu máu cục bộ chi mạn tính đe dọa chi (CLTI)
  • Khó khăn trong việc tái khám
  • Đáp ứng kém với điều trị ngoại trú
• Bắt đầu chăm sóc vết thương; bệnh nhân có thể cần phẫu thuật cắt lọc hoặc trong trường hợp nặng là đoạn chi.
• Khởi đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng da và mô mềm.
  • Cân nhắc các yếu tố sau khi chọn kháng sinh:
    • Mức độ nhiễm trùng
    • Kiểu kháng thuốc tại địa phương
    • Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây
    • Yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và/hoặc trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
  • Đường dùng
    • Nhiễm trùng nhẹ: thường điều trị bằng kháng sinh đường uống
    • Nhiễm trùng trung bình: có thể điều trị bằng kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm/truyền
    • Nhiễm trùng nặng: thường khuyến cáo dùng kháng sinh đường tiêm/truyền.
• Điều chỉnh liệu pháp kháng sinh khi cần thiết dựa trên kết quả cấy và tiếp tục trong tối đa 4 tuần.

Bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường cần được chăm sóc vết thương song song với liệu pháp kháng sinh.

Kháng sinh tại chỗ không được chỉ định để điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.

Viêm tủy xương bàn chân đái tháo đường

• Thường gặp ở bệnh nhân có loét bàn chân xuyên thấu (loét malum perforans)
• Nghi ngờ viêm tủy xương ở bất kỳ bệnh nhân nào có vết loét kèm theo một trong các đặc điểm sau:
  • Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng da và mô mềm (ví dụ: đỏ da, phù)
  • Kích thước vết loét > 2 cm² và/hoặc độ sâu vết loét > 3 mm
  • Lộ mô xương
  • Nghiệm pháp thăm dò chạm xương (probe-to-bone test) dương tính
    • Một xét nghiệm lâm sàng để đánh giá viêm tủy xương liên quan đến các vết loét mạn tính
    • Một cây thăm dò đầu tù vô trùng được đưa vào vết loét; việc cây thăm dò tiếp xúc trực tiếp với xương cho thấy khả năng có viêm tủy xương tiềm ẩn bên dưới.
  • Vết loét mạn tính (kéo dài vài tuần) và/hoặc kháng điều trị
  • Vết loét nằm trên vùng lồi xương
  • Tốc độ lắng máu (ESR) tăng rõ rệt (> 70 mm/giờ)
  • Tăng bạch cầu không rõ nguyên nhân
• Thực hiện chụp X-quang quy ước định kỳ và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) (xem thêm “Chẩn đoán viêm tủy xương”).
• Điều trị bao gồm tối ưu hóa kiểm soát đái tháo đường, dùng kháng sinh và có thể phẫu thuật (xem “Điều trị viêm tủy xương”).

Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường có thể dẫn đến các biến dạng bàn chân, làm tăng nguy cơ bị loét bàn chân và dẫn đến đoạn chi ở bệnh nhân.

Ngón chân hình búa và ngón chân hình vuốt

Xem thêm “Biến dạng ngón chân.”

• Sinh lý bệnh: xảy ra thứ phát sau bệnh lý thần kinh do đái tháo đường do mất thể tích cơ nội tại và dày cân gan chân
• Đặc điểm lâm sàng
  • Ngón chân hình búa: gập khớp gian đốt gần (PIP) kèm hoặc không kèm theo duỗi khớp gian đốt xa (DIP) hoặc quá duỗi khớp bàn ngón (MTP)
    • Ngón chân hình búa linh hoạt: biến dạng khớp có thể nắn chỉnh bằng tay
    • Ngón chân hình búa cố định (cứng): biến dạng khớp không thể nắn chỉnh bằng tay
  • Ngón chân hình vuốt: gập khớp gian đốt gần (PIP), gập khớp gian đốt xa (DIP) và quá duỗi khớp bàn ngón (MTP)
• Chẩn đoán
  • Thường dựa vào lâm sàng, có thể phát hiện khi tầm soát bàn chân đái tháo đường
  • Chẩn đoán hình ảnh: Cân nhắc chụp X-quang ở tư thế đứng (weight-bearing) để đánh giá các biến dạng khác của bàn chân.
• Xử trí: Chuyển đến chuyên gia chăm sóc bàn chân.
  • Điều trị ban đầu là điều trị bảo tồn, có thể bao gồm:
    • Giày điều trị chuyên dụng (giày có độ sâu lớn - extra-depth shoes)
    • Kiểm soát bệnh lý thần kinh do đái tháo đường và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên (PAD) đồng mắc
  • Cân nhắc phẫu thuật trong các trường hợp:
    • Đáp ứng kém với điều trị bảo tồn
    • Phòng ngừa các biến chứng về da (chai chân, loét)

Bệnh khớp thần kinh do đái tháo đường (bàn chân Charcot)

• Bệnh khớp thần kinh là tình trạng hủy xương, bán trật/trật khớp và biến dạng thứ phát sau bệnh lý thần kinh (phổ biến nhất là bệnh lý thần kinh do đái tháo đường).
• Xương cổ chân và các khớp cổ bàn chân là những vị trí thường bị ảnh hưởng nhất.
• Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn.
  • Giai đoạn cấp tính
    • Sưng, nóng, đỏ
    • Đau thường ở mức độ nhẹ đến trung bình, do bệnh lý thần kinh ngoại biên làm giảm cảm giác.
  • Giai đoạn mãn tính: biến dạng xương không đau, sụp vòm bàn chân (biến dạng bàn chân hình đế ghế bập bênh), tiêu xương, gãy xương
• Chẩn đoán yêu cầu chụp X-quang (lựa chọn hàng đầu) và MRI (khi chẩn đoán không chắc chắn).
• Điều trị ban đầu là bảo tồn (giảm tải cơ học, điều trị đái tháo đường); phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp nặng hoặc kháng trị.

Bệnh khớp thần kinh do đái tháo đường có thể khó phân biệt với viêm tủy xương bàn chân do đái tháo đường; trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, hãy cân nhắc sinh thiết xương.

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân do đái tháo đường, ví dụ:
  • Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết (xem “Mục tiêu đường huyết trong bệnh đái tháo đường”).
  • Khuyến khích cai thuốc lá.
  • Triển khai dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa.
  • Sàng lọc bệnh động mạch ngoại biên đi kèm bằng chỉ số cổ chân - cánh tay cho bệnh nhân ≥ 50 tuổi.
  • Nhận biết và điều trị các bệnh lý da liễu làm tăng nguy cơ loét (ví dụ: nấm móng, chai chân).
• Hướng dẫn bệnh nhân (hoặc người chăm sóc) về:
  • Tầm quan trọng của việc khám sàng lọc bàn chân đái tháo đường định kỳ
  • Tự theo dõi hàng ngày, bao gồm:
    • Kiểm tra bàn chân
    • Chăm sóc da và móng
  • Tránh tự điều trị chai chân/mắt cá (ví dụ: sử dụng các chất tẩy hóa học); bệnh nhân nên đến gặp nhân viên y tế.
  • Chọn tất không có đường may, hoặc đi tất lộn ngược đường may ra ngoài để tránh ma sát
  • Lựa chọn giày dép phù hợp
    • Tránh đi chân trần hoặc đi giày hở ngón, hở gót.
    • Đảm bảo giày vừa vặn và đáp ứng các tiêu chí về giày dép an toàn.
    • Bệnh nhân có nguy cơ loét cao cần sử dụng giày điều trị chuyên dụng.
  • Các đặc điểm lâm sàng của bàn chân đái tháo đường và cách tìm kiếm sự hỗ trợ y tế phù hợp cho các triệu chứng này

Bệnh nhân có các biến chứng vi mạch khác (ví dụ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên) có thể gặp khó khăn trong việc tự chăm sóc bàn chân hàng ngày; hãy hướng dẫn người chăm sóc kiểm tra bàn chân nếu có lo ngại về khả năng tự theo dõi của bệnh nhân.

Sàng lọc bàn chân đái tháo đường

• Khoảng cách sàng lọc
  • Không có biến chứng trước đó: hàng năm
  • Có tiền sử mất cảm giác, loét hoặc đoạn chi: mỗi lần thăm khám
• Đánh giá khuyến cáo
  • Hỏi bệnh tập trung để xác định xem từ lần thăm khám cuối, có xuất hiện các vấn đề mới nào sau đây không:
    • Triệu chứng (ví dụ: nóng rát, đau, tê, đi khập khiễng cách hồi)
    • Yếu tố nguy cơ (ví dụ: hút thuốc lá)
    • Biến chứng đái tháo đường (ví dụ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận do đái tháo đường)
  • Quan sát da (ví dụ: đánh giá tình trạng tổn thương da, chai chân, dấu hiệu nhiễm trùng vết thương)
  • Đánh giá xương (ví dụ: tìm kiếm các biến dạng)
  • Khám tập trung về cảm giác (ví dụ: nghiệm pháp sợi nylon 10g)
  • Sờ các mạch vùng bàn chân