Bệnh Basedow (Graves)

• Nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp tại Hoa Kỳ
• Tỉ lệ mới mắc: ∼ 30 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm
• Giới tính: ♀ > ♂ (∼10:1)
• Độ tuổi điển hình: 20–50 tuổi

• Khuynh hướng di truyền
  • 50% cá thể mắc bệnh Graves có tiền sử gia đình bị các rối loạn tự miễn (ví dụ: đái tháo đường típ 1, bệnh Hashimoto, thiếu máu ác tính, nhược cơ).
  • Liên quan đến các alen HLA-DR3 và HLA-B8
• Tự miễn: rối loạn qua trung gian lympho bào B và T
• Yếu tố khởi phát
  • Tác nhân nhiễm trùng: Yersinia enterocolitica và Borrelia burgdorferi đã được chứng minh là gây ra hiện tượng bắt chước kháng nguyên do sự tương đồng giữa các thành phần protein của chúng và các tự kháng nguyên tuyến giáp.
  • Stress
    • Thể chất: phẫu thuật, chấn thương
    • Tâm lý
  • Thai kỳ (xem “Cường giáp trong thai kỳ”)
  • Các yếu tố môi trường: khói thuốc, bức xạ, thuốc, các chất gây rối loạn nội tiết

• Cơ chế chung: tự miễn qua trung gian tế bào B và T → sản xuất immunoglobulin G (IgG) kích thích chống lại thụ thể TSH (TRAb; phản ứng quá mẫn tuýp II) → tăng chức năng và kích thước tuyến giáp → cường giáp và bướu giáp lan tỏa
• Bệnh lý mắt liên quan đến tuyến giáp: các tế bào B và T được hoạt hóa xâm nhập vào khoang sau hốc mắt tác động lên các nguyên bào sợi hốc mắt → giải phóng cytokine (ví dụ: TNF-α, IFN-γ) → đáp ứng viêm tại chỗ → tăng sinh nguyên bào sợi và biệt hóa thành tế bào mỡ → sản xuất acid hyaluronic và glycosaminoglycans (GAGs) cùng tăng số lượng tế bào mỡ → tăng thể tích mô mỡ và mô cơ trong hốc mắt → lồi mắt, co rút mi, rối loạn vận nhãn (gây nhìn đôi)
• Phù niêm trước xương chày: kích thích nguyên bào sợi trung bì và lắng đọng glycosaminoglycans trong mô liên kết

• Các triệu chứng của cường giáp
• Bướu cổ lan tỏa
  • Bướu cổ lớn đều, bề mặt nhẵn
  • Có thể nghe thấy tiếng thổi ở cực trên và/hoặc cực dưới bên của tuyến giáp.
  • Dấu hiệu Pemberton
• Bệnh lý mắt (xem bệnh lý mắt Graves)
  • Lồi mắt
  • Rối loạn vận nhãn
  • Co rút mi mắt và các tình trạng kết mạc
• Bệnh lý da do tuyến giáp;
  • Thường biểu hiện là phù niêm trước xương chày (phù không lõm) hai bên và dày da
  • Có thể thấy các mảng và/hoặc nốt.
  • Cũng có thể xuất hiện ở các vùng da khác (ví dụ: sau chấn thương da)
• Bạch biến dạng mảng
• Bệnh lý đầu chi do tuyến giáp
• Thể bệnh nặng: cơn bão giáp

Phù niêm trước xương chày và bệnh lý đầu chi do tuyến giáp là những biểu hiện hiếm gặp của bệnh Graves, thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý mắt Graves.

Bệnh mắt Graves

Bệnh mắt Graves hoặc bệnh lý hốc mắt (GO), còn được gọi là bệnh lý hốc mắt liên quan đến tuyến giáp (TAO), là một tình trạng tự miễn thường đi kèm với bệnh Graves

Nguyên nhân

• TAO không phải do rối loạn tuyến giáp gây ra, mà là do phản ứng tự kháng thể tự miễn.
• Thường liên quan đến cường giáp (phổ biến nhất), bình giáp, suy giáp như trong viêm tuyến giáp Hashimoto; các rối loạn tự miễn khác, ung thư tuyến giáp và xạ trị vùng cổ.

Dịch tễ học

• Giới tính: ♀ > ♂
• Yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình mắc bệnh Graves và hút thuốc lá
• Bệnh mắt Graves mức độ nặng thường gặp hơn ở người lớn tuổi.

Sinh lý bệnh

• Các tự kháng thể kháng TSH xuất hiện trong khoang hốc mắt (ổ mắt) → gắn vào kháng nguyên thụ thể TSH (phản ứng tự miễn) trên các tế bào → thâm nhiễm lympho bào vào các mô hốc mắt → gây viêm và giải phóng các cytokine từ tế bào T CD4+ → kích thích các nguyên bào sợi tiết glycosaminoglycan (axit hyaluronic), chất này cũng kéo nước vào khoảng kẽ (hiệu ứng thẩm thấu) → mở rộng mô sau hốc mắt do tăng dịch trong các cơ vận nhãn, thâm nhiễm lympho bào và tăng sinh mô mỡ

Đặc điểm lâm sàng

• Lồi mắt : có thể một bên hoặc hai bên, thường không đối xứng. Nghiệm pháp đẩy lùi nhãn cầu (sờ nhãn cầu khi nhắm mắt) giúp thăm khám đầy đủ.
• Rối loạn vận nhãn
  • Song thị hai mắt
  • Kém hội tụ (dấu hiệu Moebius)
  • Hạn chế một hoặc nhiều cơ vận nhãn (dấu hiệu Ballet)
• Co rút mi mắt, còn được gọi là “vẻ mặt nhìn chằm chằm kiểu cường giáp”
  • Dấu hiệu Dalrymple: co rút mi trên khiến lộ củng mạc và khe mi rộng ra
  • Dấu hiệu Von Graefe: mi trên chậm trễ khi nhìn xuống (có thể kèm theo dấu hiệu Grove: kháng lại khi kéo mi trên đang bị co rút xuống dưới)
  • Dấu hiệu Stellwag: chớp mắt không thường xuyên và không hoàn toàn (hiếm gặp)
  • Dấu hiệu Vigouroux: Mi mắt đầy
  • Hở mi → viêm giác mạc (xảy ra khi chớp mắt không đủ)
• Dấu hiệu Joffroy: mất các nếp nhăn trên trán khi nhìn lên trên
• Sung huyết kết mạc và phù kết mạc
• Khó chịu ở mắt (đau hoặc áp lực)
• Hiện tượng chớp sáng khi nhìn lên trên
• Bệnh nhân cũng có thể có các đặc điểm lâm sàng của cường giáp hoặc suy giáp.

Chẩn đoán

• Xét nghiệm: ↓ TSH và ↑ fT3/fT4 (để chẩn đoán cường giáp), ↑ kháng thể kháng thụ thể TSH, đây là xét nghiệm đặc hiệu và nhạy với bệnh Graves nhưng không phổ biến ở mọi cơ sở y tế
• Khám mắt toàn diện bao gồm khám đèn khe
• CT: xét nghiệm xác nhận cho thấy tình trạng lồi mắt, tăng mật độ mỡ, viêm và phì đại các cơ vận nhãn
• MRI: lựa chọn thay thế CT, cho thấy các kết quả tương tự như CT và ngoài ra còn cho thấy tình trạng chèn ép dây thần kinh thị giác
• Chụp ảnh tư liệu

Chẩn đoán phân biệt

Lồi mắt giả: vẻ ngoài như bị lồi hoặc nhô mắt nhưng không phải do nhãn cầu bị đẩy ra phía trước

Điều trị

• Thường là một bệnh tự giới hạn, nhưng can thiệp có thể cần thiết do các triệu chứng nặng hoặc nguy cơ biến chứng.

• Tất cả bệnh nhân
  • Chuyển chuyên khoa nội tiết và nhãn khoa.
  • Các biện pháp điều trị bảo tồn tại chỗ
    • Bảo vệ mắt (ví dụ: nước mắt nhân tạo, kính râm)
    • Ngủ với đầu giường kê cao
  • Điều trị cường giáp, nếu có
    • Thường dùng thuốc kháng giáp nhóm thioamide và/hoặc phẫu thuật
    • Hủy tuyến giáp bằng iod phóng xạ (RAIA) có thể được sử dụng cho bệnh nhân thể nhẹ (chống chỉ định trong trường hợp bệnh mức độ trung bình đến nặng)
  • Cai thuốc lá
• Bệnh nhẹ: song thị thoáng qua hoặc không có song thị, tổn thương mô mềm nhẹ, co rút mi < 2 mm, lồi mắt < 3 mm
  • Các biện pháp bảo tồn thường là đủ
  • Có thể cân nhắc bổ sung Selenium nếu thiếu hụt
• Bệnh trung bình đến nặng: song thị không thường xuyên hoặc thường xuyên, tổn thương mô mềm mức độ trung bình đến nặng, co rút mi ≥ 2 mm, lồi mắt ≥ 3 mm
  • Steroid liều cao đường tĩnh mạch
  • Trường hợp không đáp ứng hoặc có nguy cơ/biểu hiện mất thị lực (Xem “Hội chứng chèn ép khoang hốc mắt.”)
    • Phẫu thuật giải áp hốc mắt (sau khi dùng steroid)
    • Phẫu thuật điều chỉnh lác
    • Phẫu thuật kéo dài mi mắt
    • Phẫu thuật tạo hình mi mắt (Blepharoplasty)
    • Đối với những bệnh nhân kháng trị hoặc không dung nạp glucocorticoid: teprotumumab, rituximab, cyclosporine, octreotide, immunoglobulin tĩnh mạch và khâu mi

Mục tiêu điều trị bao gồm điều trị cường giáp, cai thuốc lá, bảo vệ mắt và giảm viêm.

Tiếp cận chẩn đoán

• Thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
• Khi đã xác định cường giáp: Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của bệnh Graves để xác định xem có đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Graves hay không.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, hãy chỉ định các xét nghiệm khẳng định bệnh Graves.
• Cân nhắc thực hiện thêm các nghiên cứu bổ sung dựa trên các phát hiện lâm sàng, ví dụ:
  • Nhân tuyến giáp: Bắt đầu quy trình tiếp cận chẩn đoán nhân tuyến giáp.
  • Bệnh mắt do Graves: khám mắt toàn diện và cân nhắc chẩn đoán hình ảnh
• Đối với các nghiên cứu bổ sung được chỉ định trong thai kỳ, xem phần “Bệnh Graves trong thai kỳ.”

Hãy ổn định tình trạng cho những bệnh nhân có các tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ: cơn bão giáp, loạn nhịp tim, huyết động không ổn định) trước khi tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Graves

Bệnh Graves có thể được chẩn đoán mà không cần xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Cường giáp rõ
  • TSH: giảm hoặc không phát hiện được
  • T4 tự do và T3 toàn phần: tăng
• Mới xuất hiện các đặc điểm của bệnh mắt do Graves
• Tuyến giáp phì đại đối xứng (bướu cổ)

Các xét nghiệm khẳng định bệnh Graves

• Các lựa chọn bao gồm kháng thể kháng thụ thể TSH và chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp.
• Việc lựa chọn xét nghiệm tùy thuộc vào sự sẵn có, chi phí và ưu tiên điều trị.

Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs)

• Nồng độ TRAb kích thích tăng cao có tính đặc hiệu cho bệnh Graves.
• TRAb có thể âm tính trong bệnh Graves thể rất nhẹ.

Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (anti-TPO) và kháng thể kháng thyroglobulin (TgAbs) có thể tăng trong tất cả các dạng bệnh tuyến giáp tự miễn và không đặc hiệu cho bệnh Graves.

Chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp trong bệnh Graves

• Xạ hình tuyến giáp y học hạt nhân và đo độ tập trung i-ốt phóng xạ: thường là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn
  • Chỉ định: người trưởng thành không mang thai bị nhiễm độc giáp không rõ nguyên nhân
  • Kết quả: tuyến giáp phì đại lan tỏa, tập trung i-ốt phóng xạ (¹²³I) lan tỏa
• Siêu âm tuyến giáp Doppler màu
  • Chỉ định
    • Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp ưu tiên cho phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú bị nhiễm độc giáp không rõ nguyên nhân
    • Bất kỳ cá nhân nào có tuyến giáp không đối xứng hoặc có nhân (xem “Tiếp cận chẩn đoán nhân tuyến giáp”)
  • Kết quả: tuyến giáp phì đại, tăng sinh mạch, giảm âm

Xạ hình tập trung i-ốt phóng xạ chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Xem “Bệnh Graves trong thai kỳ.”

• Đại thể
  • Tuyến phì đại lan tỏa và đồng nhất
  • Mặt cắt có màu đỏ thịt
• Vi thể: các đặc điểm mô học của một tuyến hoạt động quá mức
  • Tăng sản lan tỏa các nang tuyến giáp
  • Các tế bào nang cao, tăng sản và phì đại
  • Tái hấp thu chất keo với hiện tượng tạo khuyết hình vòm ở ngoại vi
  • Thâm nhiễm lympho mô đệm không đều

Các thông tin sau đây áp dụng cho người trưởng thành không mang thai. Để biết thông tin về xử trí bệnh Graves (GD) ở tất cả các nhóm bệnh nhân khác, xem phần “Các nhóm bệnh nhân đặc biệt”.

Tiếp cận

• Bắt đầu điều trị triệu chứng cho tình trạng nhiễm độc giáp, bao gồm cả điều trị bão giáp nếu cần thiết.
• Chuyển tất cả bệnh nhân đến chuyên khoa nội tiết để điều trị bệnh Graves.
• Cân nhắc chuyển chuyên khoa khác tùy thuộc vào các đặc điểm lâm sàng.
  • Bệnh mắt Graves : chuyên khoa mắt
  • Các biểu hiện tim mạch đáng kể, ví dụ: suy tim do nhiễm độc giáp: chuyên khoa tim mạch
• Duy trì quản lý điều trị lâu dài cho bệnh Graves.

Bệnh mắt Graves có thể gây đe dọa thị lực. Chuyển ngay tất cả bệnh nhân có đau hốc mắt, suy giảm thị lực hoặc nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, hoặc khuyết đồng tử hướng tâm (afferent pupillary defect) đến chuyên khoa mắt.

Điều trị bệnh Graves

• Các lựa chọn bao gồm:
  • Thuốc kháng giáp (ATDs) cho bệnh Graves
  • Điều trị triệt để:
    • Xạ trị iốt phóng xạ (RAIA)
    • Phẫu thuật tuyến giáp
• Sử dụng mô hình ra quyết định chia sẻ (shared decision-making) để xác định lựa chọn phù hợp nhất cho bệnh nhân.

Thuốc kháng giáp (ATDs) trong bệnh Graves

Để biết thông tin chi tiết hơn, bao gồm liều lượng và cách khởi đầu điều trị, xem phần “Thuốc điều trị cường giáp.”

• Chỉ định
  • Những người có khả năng thuyên giảm cao, ví dụ:
    • Bệnh nhẹ
    • Bướu cổ nhỏ
    • Nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) thấp
  • Phụ nữ mang thai
  • Bệnh nhân không phù hợp để phẫu thuật
  • Những người bị bệnh mắt Graves từ trung bình đến nặng
  • Sử dụng như một liệu pháp bổ trợ để đạt được trạng thái bình giáp trước và/hoặc sau khi xạ trị iốt phóng xạ (RAIA) hoặc phẫu thuật tuyến giáp
• Các lựa chọn
  • Nhóm thionides (được ưu tiên): methimazole (MMI) hoặc carbimazole
  • Bệnh nhân mang thai: propylthiouracil
  • Kali iodid: nếu các lựa chọn khác không được dung nạp
• Các cân nhắc bổ sung
  • Nếu điều trị không thành công, có thể cần phải thực hiện RAIA hoặc phẫu thuật tuyến giáp.
  • Điều trị hiệu quả đòi hỏi sự tuân thủ cao; điều trị triệt để có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây kém tuân thủ.
• Biến chứng của liệu pháp ATD
  • Mất bạch cầu hạt: Thực hiện tổng phân tích tế bào máu (CBC) ở những bệnh nhân bị sốt và/hoặc viêm họng.
  • Độc tính trên gan: Xét nghiệm chức năng gan ở những bệnh nhân có triệu chứng suy gan.

Xạ trị iốt phóng xạ (RAIA)

Để biết thêm thông tin, xem phần “RAIA” trong “Điều trị triệt để cường giáp và nhiễm độc giáp.”

• Chỉ định
  • Bệnh nhân mong muốn điều trị triệt để và muốn tránh hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật
  • Có kế hoạch mang thai trong > 6 tháng tới
  • Sự hiện diện của bất kỳ tình trạng nào sau đây:
    • Liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp
    • Tăng áp phổi
    • Suy tim
    • Chống chỉ định với ATDs
• Chống chỉ định
  • Bệnh nhân mang thai và/hoặc đang cho con bú
  • Bệnh nhân không thể tuân thủ các quy định an toàn phóng xạ
  • Bệnh nhân đã xác định hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp
  • Các phương pháp điều trị khác được ưu tiên ở những bệnh nhân:
    • Có bệnh mắt Graves
    • Tuổi < 5 tuổi
• Các cân nhắc bổ sung
  • Bệnh nhân thường cần quản lý y tế bổ sung.
    • Trước thủ thuật: RAIA có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng một cách tạm thời, cân nhắc sử dụng ATDs dự phòng cho bệnh Graves và điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.
    • Sau thủ thuật: Có thể xảy ra suy giáp do điều trị, đòi hỏi phải điều trị thay thế bằng levothyroxine suốt đời.
  • Có thể cân nhắc điều trị RAIA lần hai sau 3–6 tháng nếu tình trạng cường giáp vẫn còn.

RAIA chống chỉ định trong thời kỳ mang thai. Xét nghiệm thử thai không quá 48 giờ trước khi thực hiện RAIA ở tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản.

Phẫu thuật tuyến giáp

Để biết thông tin chi tiết hơn, xem phần “Phẫu thuật tuyến giáp trong điều trị cường giáp.”

• Chỉ định
  • Mong muốn điều trị triệt để và RAIA ít có khả năng thành công (ví dụ: độ hấp thu thấp trên xét nghiệm hấp thu iốt phóng xạ (RAIU))
  • Dự kiến mang thai trong vòng 6 tháng
  • Sự hiện diện của các tình trạng sau:
    • Nghi ngờ ung thư tuyến giáp
    • Cường tuyến cận giáp hoặc liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp
    • Bệnh mắt Graves từ trung bình đến nặng
    • Bướu cổ lớn và/hoặc gây triệu chứng
• Các lựa chọn: Phẫu thuật cắt gần toàn bộ hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp
• Các cân nhắc bổ sung
  • Dẫn đến suy giáp do điều trị đòi hỏi phải điều trị thay thế hormone tuyến giáp suốt đời
  • Biến chứng của phẫu thuật tuyến giáp có thể nghiêm trọng; để giảm thiểu rủi ro:
    • Rất khuyến khích thực hiện bởi phẫu thuật viên tuyến giáp có kinh nghiệm.
    • Tối ưu hóa điều trị nội khoa như một phần của quá trình chuẩn bị phẫu thuật tuyến giáp.
    • Tuân thủ chăm sóc hậu phẫu cho phẫu thuật tuyến giáp.

Bệnh nhân đã phẫu thuật tuyến giáp cần điều trị thay thế hormone tuyến giáp suốt đời và có thể phát triển thêm tình trạng suy tuyến cận giáp vĩnh viễn.

Quản lý lâu dài cho bệnh Graves

• Khuyến khích cai thuốc lá ở những người mắc bệnh Graves.
• Quản lý lâu dài cho bệnh nhân được điều trị cường giáp bao gồm theo dõi với chuyên khoa nội tiết, ngoại khoa và chuyên khoa mắt, tùy theo chỉ định.
• Đối với bệnh nhân dùng ATDs, chuyên khoa nội tiết có thể ngừng thuốc sau 12–18 tháng nếu nồng độ TSH và TRAb trở về bình thường.
• Đối với những bệnh nhân muốn thụ thai, hãy thảo luận về các lựa chọn (xem “Bệnh Graves ở người có kế hoạch mang thai”).

Bệnh Graves có thể biểu hiện khác nhau ở một số nhóm bệnh nhân nhất định, và có thể cần điều chỉnh phương pháp điều trị tùy theo các yếu tố như tuổi tác hoặc tình trạng thai nghén.

• Tối ưu hóa quản lý bệnh Graves trước khi thụ thai.
• Tư vấn bệnh nhân tránh mang thai cho đến khi:
  • Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nằm trong giới hạn bình thường trong ít nhất 1 tháng
  • Ít nhất 6 tháng đã trôi qua sau khi điều trị bằng i-ốt phóng xạ (nếu có thực hiện)
• Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp để điều trị bệnh Graves, hãy thảo luận về các lựa chọn quản lý, ví dụ:
  • Điều trị triệt để tình trạng cường giáp trước khi thụ thai
  • Chuyển từ methimazole sang propylthiouracil trước khi thụ thai hoặc ngay khi xác nhận có thai
  • Thử nghiệm ngưng thuốc kháng giáp ngay khi xác nhận có thai
• Nếu việc mang thai xảy ra, thực hiện quản lý bệnh Graves trong thai kỳ.

Cường giáp xảy ra ở dưới 1% các ca mang thai, với khoảng 95% trường hợp là do bệnh Graves (GD). Cường giáp do hCG xảy ra trong 1–3% các ca mang thai giai đoạn sớm và là chẩn đoán phân biệt chính đối với bệnh Graves trong thai kỳ.

Đặc điểm lâm sàng

• Các đặc điểm lâm sàng của bệnh Graves ở người mang thai và người trưởng thành không mang thai là tương tự nhau.
• Một số triệu chứng của cường giáp (ví dụ: không dung nạp nhiệt, đánh trống ngực, bướu giáp nhẹ) chồng lấp với các triệu chứng của thai kỳ, điều này có thể làm chậm việc nhận diện cường giáp.

Chẩn đoán bệnh Graves trong thai kỳ

Để tầm soát, xem phần “Người mang thai có nguy cơ mắc bệnh lý tuyến giáp” trong phần “Chăm sóc tiền sản.”

• Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ dựa trên việc diễn giải nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao bằng cách sử dụng các khoảng tham chiếu theo từng tam cá nguyệt.
  • Khoảng tham chiếu của hormone kích thích tuyến giáp (TSH) thấp hơn trong thời kỳ mang thai.
  • Khoảng tham chiếu của T4 toàn phần và T3 toàn phần cao hơn trong thời kỳ mang thai.
  • Khoảng tham chiếu của T4 tự do thay đổi theo từng tam cá nguyệt.
• Việc chẩn đoán bệnh Graves tương tự như ở người không mang thai với các điều chỉnh sau:
  • Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định mắc bệnh Graves nên được đo kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb)
  • Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn là siêu âm tuyến giáp
  • Trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, nên đo hCG huyết thanh để phân biệt bệnh Graves với cường giáp do hCG.
• Có thể cần làm thêm các xét nghiệm để xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh Graves sơ sinh, xem phần “Tầm soát bệnh Graves sơ sinh”

Xạ hình tuyến giáp bằng y học hạt nhân và đo độ tập trung i-ốt phóng xạ bị chống chỉ định trong thai kỳ.

Quản lý bệnh Graves trong thai kỳ

• Phối hợp quản lý với các chuyên gia sản khoa, y học bào thai và/hoặc nội tiết.
• Bệnh nhân có triệu chứng: Cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta liều thấp (propranolol hoặc metoprolol) trong 2–6 tuần.
• Để điều trị bệnh Graves, thuốc kháng giáp (ATDs) được ưu tiên lựa chọn.
  • Bệnh Graves được chẩn đoán trước khi mang thai: Có thể ngừng thuốc kháng giáp nếu bệnh nhân không có triệu chứng và được kiểm soát tốt.
  • ≤ 16 tuần thai: propylthiouracil (PTU)
  • > 16 tuần thai: methimazole hoặc tiếp tục dùng propylthiouracil
  • Mục tiêu điều trị: Giữ nồng độ T4 tự do ở mức hoặc ngay trên giới hạn trên của mức bình thường bằng liều thuốc kháng giáp thấp nhất có thể.
  • Theo dõi trong suốt thai kỳ bao gồm:
    • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFTs) mỗi 2–6 tuần
    • Hiệu giá TRAb (khoảng thời gian thay đổi)
    • Siêu âm tiền sản (nếu TRAb tăng cao hoặc cường giáp ở mẹ không được kiểm soát)
• Phương án thay thế: phẫu thuật cắt tuyến giáp
  • Được chỉ định cho các trường hợp triệu chứng kháng trị hoặc không thể sử dụng thuốc kháng giáp để điều trị bệnh Graves
  • An toàn nhất vào tam cá nguyệt thứ hai
• Tầm soát bệnh Graves sơ sinh được khuyến cáo cho tất cả trẻ sinh ra từ những người mẹ mắc bệnh Graves.

Liệu pháp hủy tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ (RAIA) bị chống chỉ định trong thai kỳ.

Chẩn đoán phân biệt cường giáp trong thai kỳ

• Bệnh Graves
• Cường giáp do hCG
• Hiếm gặp
  • U tuyến độc
  • Bướu đa nhân độc
  • Viêm tuyến giáp
  • Cường giáp do i-ốt
• Xem thêm “Các nguyên nhân phổ biến gây cường giáp.”

Phân biệt bệnh Graves và cường giáp do hCG
	Bệnh Graves	Cường giáp do hCG
Nguyên nhân	Yếu tố di truyền Tự miễn Xem “Nguyên nhân của bệnh Graves.”	Tăng nồng độ hCG, ví dụ do: Cường giáp thoáng qua trong thai kỳ (GTT) có hoặc không kèm theo nôn nghén nặng Bệnh lý nguyên bào nuôi (GTD), ví dụ: chửa trứng, ung thư màng bào nhau
Sinh lý bệnh	Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs) kích thích → kích thích tuyến giáp (cường giáp) và phì đại (bướu cổ lan tỏa)	hCG có cùng tiểu đơn vị α như TSH. hCG gắn vào thụ thể TSH → kích thích tuyến giáp (cường giáp)
Đặc điểm lâm sàng	Đặc điểm lâm sàng của bệnh Graves (GD) (thường là cường giáp rõ và bao gồm bệnh mắt Graves, bướu cổ, bệnh lý da)	Đặc điểm lâm sàng của cường giáp (dưới lâm sàng hoặc rõ) Nôn, nôn nghén nặng GTT thường tự hết vào tuần thứ 18 của thai kỳ.
Chẩn đoán	TRAbs: ↑	TRAbs: không phát hiện
Xử trí	Thuốc kháng giáp (ATDs) (propylthiouracil, methimazole) Cân nhắc dùng thuốc chẹn beta. Phẫu thuật cắt tuyến giáp: nếu không dung nạp ATDs; an toàn nhất vào tam cá nguyệt thứ 2	Điều trị triệu chứng. Cân nhắc dùng thuốc chẹn beta. Sử dụng liệu pháp chống nôn cho tình trạng buồn nôn và nôn trong thai kỳ. Giải quyết các nguyên nhân cơ bản. Theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFTs) mỗi 3–4 tuần. Thường tránh dùng ATDs vì không mang lại lợi ích và có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh.

Cân nhắc chẩn đoán bệnh lý nguyên bào nuôi ở những bệnh nhân biểu hiện cường giáp nặng, xét nghiệm thử thai dương tính và không có các đặc điểm của bệnh Graves.

Biến chứng

• Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh
  • Tử vong: sảy thai tự nhiên, thai chết lưu
  • Tăng trưởng kém: thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR), nhỏ hơn tuổi thai, nhẹ cân khi sinh
  • Sinh non
  • Tình trạng bẩm sinh: dị tật, bệnh lý tuyến giáp
• Người mang thai
  • Tăng huyết áp
  • Sinh non
  • Suy tim
  • Cơn bão giáp

Cường giáp không được kiểm soát có liên quan đến các kết cục bất lợi cho cả thai nhi và người mẹ.

• Dịch tễ học: Cường giáp sơ sinh xảy ra ở khoảng 5% trẻ sinh ra từ những người mẹ mắc bệnh Graves (GD).
• Nguyên nhân: Sự truyền qua nhau thai của các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs) từ mẹ
• Biểu hiện lâm sàng
  • Cường giáp: kích thích, bồn chồn, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, ăn nhiều, tăng cân kém, bướu cổ lan tỏa (có thể gây chèn ép khí quản), não nhỏ (do dính khớp sọ sớm)
  • Có thể biểu hiện ngay sau sinh hoặc khởi phát muộn tới 10 ngày do tác dụng của các thuốc kháng giáp truyền qua nhau thai (bao gồm propylthiouracil hoặc carbimazole)
• Sàng lọc cường giáp sơ sinh:
  • Nên định lượng TRAbs ở mẹ cho tất cả những phụ nữ có:
    • GD hiện tại
    • GD tiền sử nếu được điều trị bằng xạ trị bằng i-ốt phóng xạ (RAIA) hoặc phẫu thuật
    • Tiền sử mang thai trước đó có trẻ bị cường giáp sơ sinh
  • Sàng lọc tất cả trẻ sơ sinh có mẹ có kết quả TRAbs dương tính hoặc chưa rõ trong thai kỳ.
    • Định lượng TRAbs trong máu cuống rốn khi sinh; nếu âm tính, không cần sàng lọc thêm.
    • Định lượng TSH và T4 tự do (free T4) vào ngày thứ 3–5 và nhắc lại vào ngày thứ 10–14.
    • Theo dõi lâm sàng trẻ cho đến khi được 2–3 tháng tuổi.
• Điều trị
  • Thường tự hồi phục trong vòng 1–3 tháng
  • Trẻ bị cường giáp có triệu chứng: sử dụng methimazole và propranolol
• Biến chứng: Tình trạng cường giáp có triệu chứng không được điều trị ở trẻ sơ sinh có thể gây suy tim và khuyết tật trí tuệ.

Nếu nghi ngờ có cường giáp thai nhi, cần phối hợp đội ngũ chăm sóc đa chuyên khoa, bao gồm chuyên gia y học bào thai, sơ sinh học và gây mê hồi sức.

Bệnh Graves là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp ở trẻ em.

Đặc điểm lâm sàng

• Các đặc điểm lâm sàng điển hình của bệnh Graves ở trẻ em và thanh thiếu niên thường ít rõ rệt hơn hoặc thay đổi nhiều.
  • Bướu cổ thường có kích thước thay đổi.
  • Bệnh mắt Graves thường nhẹ hơn so với người lớn.
  • Bệnh da hiếm gặp.
• Các triệu chứng bổ sung
  • Rối loạn hành vi
  • Kết quả học tập kém
  • Bất ổn về cảm xúc
  • Tăng trưởng nhanh kèm theo tuổi xương tăng

Chẩn đoán

• Chẩn đoán bệnh Graves ở trẻ em tương tự như ở người lớn.
• Vì các đặc điểm lâm sàng của bệnh Graves thường không rõ ràng, nên thường cần các xét nghiệm khẳng định.
  • Xét nghiệm khẳng định ban đầu: Hiệu giá TRAb
  • Nếu hiệu giá TRAb bình thường: siêu âm tuyến giáp

Ở trẻ em nghi ngờ mắc bệnh Graves, hiệu giá TRAb và siêu âm tuyến giáp thường được ưu tiên để chẩn đoán nhằm tránh phơi nhiễm bức xạ từ xét nghiệm xác định độ tập trung iod phóng xạ.

Điều trị

Điều trị bệnh Graves nhìn chung tương tự như người lớn, với một số điều chỉnh.

• Điều trị ưu tiên hàng đầu: thử nghiệm với methimazole
  • Nếu nồng độ fT4, T3 toàn phần và TSH bắt đầu bình thường hóa, tiếp tục điều trị trong ít nhất 1–2 năm.
  • Nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp không cải thiện với methimazole, hoặc nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc, hãy tiến hành điều trị triệt để.
• Điều trị triệt để (ví dụ: diệt tuyến giáp bằng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật tuyến giáp) được chỉ định khi liệu pháp thuốc kháng giáp thất bại và có thể được sử dụng làm điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có:
  • Chống chỉ định với methimazole
  • Khả năng thuyên giảm thấp với methimazole
  • Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp
• Nếu cân nhắc điều trị triệt để, các yếu tố của bệnh nhân được sử dụng để xác định phương pháp ưu tiên.
  • Diệt tuyến giáp bằng iod phóng xạ không được khuyến cáo cho trẻ dưới 5 tuổi; cân nhắc cho bệnh nhân từ 5–10 tuổi.
  • Phẫu thuật có thể được ưu tiên hơn RAIA ở những bệnh nhân có bướu cổ lớn.
• Theo dõi suốt đời bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp là cần thiết để:
  • Phát hiện tái phát (ví dụ: đối với điều trị bằng methimazole)
  • Theo dõi suy giáp do điều trị (ví dụ: sau RAIA hoặc phẫu thuật tuyến giáp)

Propylthiouracil không được khuyến cáo dùng cho trẻ em và thanh thiếu niên vì làm tăng nguy cơ tổn thương gan.

Đặc điểm lâm sàng

• Các đặc điểm lâm sàng của bệnh Graves ở người cao tuổi tương tự như ở quần thể người trưởng thành nói chung.
• Người cao tuổi có thể biểu hiện ít triệu chứng hơn hoặc các triệu chứng không điển hình, ví dụ:
  • Sụt cân
  • Khó thở
  • Rung nhĩ
  • Trầm cảm, lờ đờ (cường giáp thờ ơ)
• Các thuốc điều trị cho những bệnh lý đi kèm có thể che lấp các triệu chứng của cường giáp.

Biểu hiện của bệnh Graves ở người cao tuổi có thể kín đáo; đôi khi chỉ xuất hiện một triệu chứng duy nhất (ví dụ: rung nhĩ).

Chẩn đoán

• Chẩn đoán bệnh Graves ở người cao tuổi tương tự như ở quần thể người trưởng thành nói chung.
• Cường giáp dưới lâm sàng thường gặp hơn so với cường giáp rõ.
• Ở những bệnh nhân có triệu chứng tim mạch, cần cân nhắc: điện tâm đồ, siêu âm tim, theo dõi Holter, ghi hình tưới máu cơ tim.

Điều trị

Xử trí bệnh Graves ở người cao tuổi tương tự như ở quần thể người trưởng thành nói chung, với một số điều chỉnh.

• Các biến chứng từ nhiễm độc giáp thường gặp ở người cao tuổi; liệu pháp điều trị triệu chứng cho tình trạng nhiễm độc giáp được khuyến cáo mạnh mẽ.
• Quản lý mọi biến chứng tim mạch đi kèm; bao gồm liệu pháp chống đông cho rung nhĩ.
• Liệu pháp thuốc kháng giáp với methimazole (MMI) hoặc xạ trị i-ốt phóng xạ (RAIA) thường được ưu tiên hơn phẫu thuật.
  • Liệu pháp điều trị triệt để được khuyến cáo cho những cá nhân có biến chứng tim mạch do cường giáp.
  • Đối với bệnh nhân điều trị bằng RAIA, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng giáp dự phòng cho bệnh Graves và điều trị triệu chứng cho tình trạng nhiễm độc giáp.

• 2022 European Thyroid Association Guideline for the Management of Pediatric Graves disease
• 2020 ACOG Practice Bulletin No. 223: Thyroid Disease in Pregnancy
• 2016 ATA Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis