Bệnh động mạch ngoại biên

• Tỷ lệ hiện mắc: 10–12 triệu người tại Hoa Kỳ
  • Tỷ lệ hiện mắc tăng dần theo tuổi, bắt đầu từ tuổi 40
  • Tỷ lệ mới mắc cao nhất ở những người Mỹ gốc Phi, tiếp theo là người gốc Tây Ban Nha (Hispanic) và người da trắng không gốc Tây Ban Nha.
• Đỉnh điểm tỷ lệ mới mắc: từ 60–80 tuổi
• Giới tính: Nam = Nữ

Bệnh động mạch ngoại biên phổ biến tương đương ở cả nam và nữ.

Bệnh động mạch ngoại biên gây ra bởi xơ vữa động mạch.

• Các yếu tố nguy cơ của PAD
  • Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.
  • Xem “Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch.”
• Các yếu tố làm tăng mức độ nguy cơ của PAD: làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch nghiêm trọng và/hoặc đoạn chi ở bệnh nhân PAD
  • Tuổi ≥ 75
  • Đái tháo đường
  • Bệnh thận giai đoạn cuối
  • Tiếp tục sử dụng các sản phẩm thuốc lá
  • Trầm cảm
  • Bệnh tim mạch do xơ vữa ở ≥ 2 vùng mạch máu (ví dụ: hệ động mạch ngoại biên, động mạch vành và/hoặc động mạch não)
  • Bệnh vi mạch (ví dụ: bệnh võng mạc, bệnh thần kinh)

PAD thường đồng hành cùng bệnh động mạch vành.

Xơ vữa động mạch ở động mạch chủ và các động mạch ngoại vi →; hẹp lòng động mạch → giảm tưới máu mô phía hạ lưu vị trí tắc nghẽn → bệnh động mạch ngoại vi (PAD)

Có tới 20–50% bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên (PAD) không có triệu chứng.

Triệu chứng

Đau cách hồi

• Thấy ở khoảng 10–35% bệnh nhân
• Đau, chuột rút hoặc dị cảm ở vùng xa vị trí tắc động mạch
  • Bệnh động mạch đùi-khoeo (phổ biến nhất): thường gây đau cách hồi ở bắp chân
  • Bệnh động mạch chủ-chậu (Hội chứng Leriche)
    • Vị trí chia đôi động mạch chủ hoặc tắc hai bên động mạch chậu
    • Thường gây ra tam chứng gồm: đau cách hồi hai bên vùng mông, háng hoặc đùi; rối loạn cương dương; và mạch đùi mất hoặc yếu
  • Bệnh động mạch dưới khoeo: thường gây đau cách hồi ở bàn chân
• Tình trạng nặng hơn khi gắng sức
• Hết hoàn toàn khi nghỉ ngơi hoặc hạ thấp chi bị ảnh hưởng (thường trong vòng 10 phút)
• Có thể tái hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân đi bộ cùng khoảng cách mà các triệu chứng thường xuất hiện

Đau khi nghỉ

• Đau khi nghỉ xuất hiện khi bệnh tiến triển và cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ nặng.
• Thường xuất hiện đầu tiên ở các ngón chân và tiền bàn chân
• Nặng hơn khi nằm ngửa (ví dụ: khi ngủ)
• Cải thiện khi buông thõng chân khỏi giường hoặc khi đứng

Các triệu chứng khác

• Khó khăn khi đi lại do các triệu chứng khác ngoài đau cách hồi, ví dụ:
  • Khó chịu cơ chi dưới cần nghỉ ngơi > 10 phút mới hết
  • Yếu chân, tê hoặc mỏi chân không đau
• Rối loạn cương dương

Kết quả thăm khám

• Các tổn thương chi dưới, ví dụ:
  • Vết thương không lành hoặc chậm lành (xem “Loét động mạch”)
  • Hoại tử gangrene (ví dụ: hoại tử ướt và/hoặc hoại tử khô)
• Thay đổi dinh dưỡng
  • ↓ Nhiệt độ da, ↓ tiết mồ hôi
  • ↓ Lông chân, ↓ mọc móng, móng dễ gãy
  • Teo cơ
  • Da khô teo, bóng và/hoặc da đổi màu xanh tím
  • Dạng lưới da (livedo reticularis) (giai đoạn bệnh tiến triển)
• Mạch mất hoặc yếu (ví dụ: động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch khoeo và động mạch mu chân)
• Dấu hiệu Buerger;
  • Với bệnh nhân nằm ngửa, nâng chi dưới lên một góc 45° tại khớp háng.
  • Đánh giá tình trạng nhợt nhạt của bàn chân.
  • Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy, để chân buông thõng khỏi bàn khám.
  • Đánh giá thời gian để màu sắc bàn chân trở lại bình thường và các tĩnh mạch căng phồng.
  • Dấu hiệu Buerger dương tính
    • Da nhợt nhạt khi nâng chi
    • Sung huyết phản ứng khi buông thõng chi
    • Thời gian làm đầy tĩnh mạch > 20 giây có thể cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ tiến triển.
• Tiếng thổi: có thể nghe thấy trên động mạch bị tổn thương trong > 60–70% trường hợp PAD

Các phân nhóm lâm sàng của PAD

Các phân nhóm sau đây được áp dụng cho bệnh nhân đã xác định mắc bệnh động mạch ngoại vi (PAD).

• PAD không triệu chứng
• PAD có triệu chứng mạn tính (bao gồm đi khập khiễng cách hồi)
• Thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi: đặc trưng bởi đau khi nghỉ, các vết loét ở chi dưới không lành và/hoặc hoại tử kéo dài trên 2 tuần
• Thiếu máu chi cấp tính

Các hệ thống phân loại

Xem thêm: “Tổng quan về các hệ thống phân loại trong bệnh động mạch ngoại vi” tại mục “Tài liệu đọc thêm”.

Phân loại Vết loét, Thiếu máu và Nhiễm trùng bàn chân (WIfI)

• Mục đích
  • Định lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh
  • Đánh giá rủi ro và lợi ích của các thủ thuật tái thông mạch máu
• Mô tả
  • Các yếu tố sau đây được gán giá trị từ 0 (bình thường) đến 3 (bất thường nghiêm trọng):
    • Vết loét (W): độ sâu và mức độ tổn thương mô của các vết loét hiện có
    • Thiếu máu (I): huyết áp tâm thu cổ chân và/hoặc oxy hóa mô
    • Nhiễm trùng bàn chân (fI): các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân
  • Lợi ích của việc tái thông mạch máu và nguy cơ đoạn chi có thể được ước tính dựa trên ba giá trị thu được này.

Phân loại Fontaine

• Giai đoạn I: không triệu chứng
• Giai đoạn II: đau khi gắng sức
• Giai đoạn III: đau khi nghỉ
• Giai đoạn IV: hoại tử, gangrene

Các hệ thống phân loại khác

• Phân loại Rutherford
• Hệ thống phân giai đoạn giải phẫu chi toàn cầu (GLASS)
• Đồng thuận liên hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (TASC)
• Phân loại theo angiosome

Nguyên tắc chung

• Cân nhắc sàng lọc những bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ tăng cao mắc bệnh động mạch ngoại biên.
• Phương pháp sàng lọc: chỉ số cổ chân - cánh tay lúc nghỉ
• Không khuyến cáo sàng lọc những cá nhân không có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên.

Bệnh nhân có nguy cơ tăng cao mắc PAD

• Từ 65 tuổi trở lên
• Từ 50–64 tuổi có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch (ví dụ: hút thuốc lá), bệnh thận mạn, hoặc có tiền sử gia đình mắc PAD
• Dưới 50 tuổi có đái tháo đường và có ít nhất một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch đi kèm
• Bất kỳ cá nhân nào mắc một loại bệnh tim mạch do xơ vữa khác (ví dụ: bệnh động mạch vành, phình động mạch chủ bụng)

Chẩn đoán thiếu máu chi cấp tính được thảo luận ở một phần riêng.

Tiếp cận

• Thực hiện khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng toàn diện cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên; việc thăm khám nên bao gồm:
  • Bắt các xung động chi dưới
  • Khám da (ví dụ: vết loét, thay đổi dinh dưỡng, da nhợt nhạt, đỏ sẫm)
  • Đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên
  • Thời gian đổ đầy mao mạch
• Ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của PAD, hãy đo chỉ số cổ chân - cánh tay lúc nghỉ.
  • PAD được xác nhận nếu ABI ≤ 0.9.
  • Nếu ABI > 0.9: Xác nhận PAD bằng các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: ABI khi gắng sức, chỉ số ngón chân - cánh tay) dựa trên biểu hiện lâm sàng.
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh nếu:
  • Chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn
  • Có kế hoạch tái thông mạch máu

ALI là một cấp cứu đe dọa chi khẩn cấp. Không được trì hoãn điều trị để tìm kiếm nguyên nhân căn bản (xem “Điều trị ALI”).

Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI)

ABI là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu tại cổ chân và huyết áp tâm thu tại cánh tay.

ABI lúc nghỉ

• Chỉ định
  • Xét nghiệm chẩn đoán hàng đầu cho trường hợp nghi ngờ PAD không cấp tính (ví dụ: đi khập khiễng cách hồi, đau khi nghỉ, hoặc loét không lành hoặc hoại tử chi dưới)
  • Sàng lọc cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc PAD cao
• Kỹ thuật
  • Yêu cầu bệnh nhân nằm ngửa nghỉ ngơi trong khoảng 10 phút.
  • Đặt băng quấn đo huyết áp ở cổ chân và cánh tay.
  • Xác định vị trí mạch bằng máy Doppler.
  • Bơm băng quấn cho đến khi không còn nghe thấy tiếng mạch trên thiết bị Doppler, sau đó bơm thêm 20 mm Hg.
  • Xả hơi băng quấn chậm và ghi lại mức huyết áp khi nghe thấy tiếng mạch trở lại.
    • Huyết áp cổ chân
      • Đo huyết áp tâm thu của động mạch mu chân và động mạch chày sau ở cả hai bên.
      • Ghi lại giá trị huyết áp tâm thu cao hơn giữa động mạch mu chân hoặc động mạch chày sau của mỗi chân.
    • Huyết áp cánh tay
      • Đo huyết áp tâm thu của động mạch cánh tay ở cả hai bên.
      • Ghi lại huyết áp cánh tay cao hơn trong hai tay.
  • Tính ABI cho mỗi chân: Chia huyết áp cổ chân cao nhất cho huyết áp cánh tay cao nhất.
• Các nghiên cứu bổ trợ: Có thể sử dụng một hoặc cả hai phương pháp sau cùng với ABI lúc nghỉ để hỗ trợ chẩn đoán.
  • Ghi thể tích mạch (Pulse volume recording)
  • Phân tích dạng sóng Doppler

Diễn giải chỉ số cổ chân - cánh tay khi nghỉ ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch ngoại biên
	Diễn giải	Các bước tiếp theo
> 1.4	Xơ cứng vôi hóa lớp trung mạc với thành mạch không thể nén	Tất cả bệnh nhân: Đo chỉ số ngón chân - cánh tay kèm phân tích dạng sóng. Có dấu hiệu của thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi: Đánh giá tưới máu mô bằng đo oxy qua da và/hoặc áp lực tưới máu da.
1–1.4	Bình thường	Không có dấu hiệu CLTI: Đo ABI gắng sức. Có dấu hiệu CLTI: Cân nhắc đo chỉ số ngón chân - cánh tay kèm phân tích dạng sóng, đo TcPO2, và/hoặc SPP.
0.91–0.99	Ranh giới
≤ 0.9	Bất thường (Xác nhận bệnh động mạch ngoại biên)	Không có dấu hiệu CLTI: Cân nhắc đo ABI gắng sức để đánh giá các hạn chế về chức năng. Có dấu hiệu CLTI: Cân nhắc đo chỉ số ngón chân - cánh tay, TcPO2, SPP, và/hoặc các phương pháp đo tưới máu tại chỗ khác ở bệnh nhân có vết thương không lành hoặc hoại tử.

ABI thấp (≤ 0.9) và ABI cao (> 1.4) đều liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch.

ABI khi gắng sức

• Mô tả: Xét nghiệm ABI sau khi cho chi dưới vận động gắng sức kéo dài
• Chỉ định
  • Nghi ngờ PAD ở những bệnh nhân có ABI lúc nghỉ bình thường hoặc ở ngưỡng giới hạn
  • Đã xác nhận PAD với ABI ≤ 0.9 (để đánh giá tình trạng chức năng)
• Kết quả: Một trong hai dấu hiệu sau đây phù hợp với chẩn đoán PAD.
  • ABI giảm > 20% sau gắng sức
  • Huyết áp tâm thu cổ chân giảm > 30 mm Hg sau gắng sức

Chỉ số ngón chân - cánh tay kèm dạng sóng

• Định nghĩa: tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu ở ngón chân thứ nhất và huyết áp tâm thu cánh tay
• Chỉ định
  • ABI lúc nghỉ > 1.4 và nghi ngờ PAD
  • Nghi ngờ thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi
  • CLTI có vết loét không lành: để đánh giá nhu cầu tái thông mạch máu
• Kết quả: Chỉ số ngón chân - cánh tay ≤ 0.7 phù hợp với PAD.

Đánh giá tưới máu mô

• Chỉ định
  • Nghi ngờ CLTI
  • CLTI có vết loét không lành: để đánh giá nhu cầu tái thông mạch máu
• Phương pháp
  • Đo oxy bão hòa qua da (Transcutaneous oximetry)
  • Đo áp lực tưới máu da (Skin perfusion pressure)

Chẩn đoán hình ảnh

• Chỉ định
  • Bệnh nhân có kế hoạch thực hiện thủ thuật tái thông mạch máu
  • Có thể cân nhắc ở những bệnh nhân có triệu chứng nếu chẩn đoán PAD chưa chắc chắn
• Phương pháp
  • Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) có tiêm thuốc tương phản
  • Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) có tiêm thuốc tương phản
  • Siêu âm Doppler màu (Duplex ultrasound): Vận tốc tâm thu đỉnh (PSV) tăng và tỷ lệ PSV tăng gợi ý PAD.
  • Chụp mạch qua catheter

Chẩn đoán phân biệt đi khập khiễng/đau cách quãng
			Đặc điểm bệnh nhân	Đặc điểm lâm sàng
Tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch	Viêm mạch máu	Viêm động mạch Takayasu	Nữ giới người Á Đông 15–45 tuổi	Sốt, mệt mỏi, đau khớp Ngất, đau thắt ngực Suy giảm thị lực
		Viêm tắc động tĩnh mạch obliterans (Bệnh Buerger)	20–40 tuổi Phổ biến hơn ở nam giới dưới 45 tuổi Tiền sử sử dụng thuốc lá đáng kể (ví dụ: hút thuốc, nhai thuốc, vaping)	Viêm tĩnh mạch huyết khối di chuyển Đau cách quãng, thường giới hạn ở bàn chân, bắp chân và/hoặc bàn tay Hội chứng Raynaud
	Loạn sản cơ sợi (chi dưới)		Phụ nữ trung niên	Triệu chứng khởi phát từ từ Hiếm khi ảnh hưởng đến các chi, dẫn đến đau cách quãng, thiếu máu chi trầm trọng (CLI), và hội chứng ngón chân xanh
	Phình động mạch khoeo		Yếu tố nguy cơ tương tự như bệnh động mạch ngoại biên (PAD)	Thiếu máu chi dưới mạn tính có thể biểu hiện giống như PAD Thiếu máu chi cấp tính (ALI) (6 chữ P) Hội chứng ngón chân xanh: tắc mạch máu nhỏ do thuyên tắc
	Thuyên tắc động mạch		Bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch	Triệu chứng khởi phát đột ngột 6 chữ P
	Hội chứng chèn ép động mạch khoeo		Thường gặp nhất ở nam giới trẻ < 30 tuổi	Đau cách quãng
	Bệnh nang mạc ngoài động mạch		Thường gặp ở nam giới từ 30–50 tuổi	Mạch mu chân có thể hiện diện khi nghỉ ngơi và mất đi sau khi vận động
Các bệnh lý có biểu hiện tương tự tắc nghẽn động mạch	Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)		> 60 tuổi Tiền sử bất động, béo phì, tăng đông máu di truyền hoặc ung thư	Sưng Nóng Đỏ da Ấn đau tăng dần Đau âm ỉ: tăng khi đi bộ, giảm khi nghỉ ngơi
	Hẹp ống sống		Bệnh nhân trung niên đến cao tuổi	Đau cách quãng do thần kinh Kèm theo yếu hoặc tê Đau chân và lưng một bên hoặc hai bên Cải thiện khi gập cột sống thắt lưng
	Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường		Bệnh nhân trung niên đến cao tuổi Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao	Mất cảm giác hoặc cảm giác bất thường đối xứng, tiến triển ở vùng xa của chi dưới (cảm giác kiểu đi găng và đi tất) Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) bình thường Bàn chân đái tháo đường do bệnh lý thần kinh: da ấm, khô, sờ thấy mạch mu chân

Hội chứng chèn ép khoang do vận động mạn tính

• Định nghĩa: tình trạng tăng áp lực tái diễn và có thể hồi phục trong một khoang mạc, gây ra đau và/hoặc các triệu chứng thần kinh do giảm tưới máu
• Nguyên nhân: hoạt động thể chất lặp đi lặp lại (ví dụ: vận động viên, học viên quân sự)
• Đặc điểm lâm sàng
  • Vị trí: cẳng chân (phổ biến nhất), cẳng tay, bàn chân
  • Đau cơ, căng cứng, yếu và sưng, tăng lên khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi
  • Có thể xảy ra dị cảm, tê và/hoặc liệt dây thần kinh thoáng qua (ví dụ: bàn chân rũ).
• Chẩn đoán
  • Các triệu chứng được khởi phát điển hình bởi các hoạt động lặp đi lặp lại
  • Đo áp lực khoang xâm lấn trước và sau khi vận động
  • Các xét nghiệm không xâm lấn: chủ yếu được sử dụng để đánh giá các chẩn đoán phân biệt
    • X-quang quy ước
    • Xạ hình xương
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI)
• Điều trị
  • Điều trị bảo tồn: tránh các hoạt động gây khởi phát triệu chứng, tập luyện lại dáng đi
  • Phẫu thuật mở mạc theo kế hoạch nếu điều trị bảo tồn thất bại

Danh sách các chẩn đoán phân biệt ở đây không bao quát toàn bộ tất cả các trường hợp.

Việc điều trị thiếu máu chi cấp tính và các biến chứng của bệnh động mạch ngoại biên (ví dụ: loét động mạch, hoại tử ướt và hoại tử khô) được thảo luận riêng.

Nguyên tắc chung

• Tất cả bệnh nhân
  • Bắt đầu các biện pháp dự phòng (ví dụ: quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa).
  • Cung cấp chăm sóc hỗ trợ (ví dụ: chăm sóc bàn chân dự phòng).
• Bệnh nhân PAD có triệu chứng mạn tính
  • Bắt đầu liệu pháp tập luyện có hướng dẫn.
  • Chỉ định liệu pháp chống huyết khối.
  • Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, cân nhắc sử dụng cilostazol (cho tình trạng đi khập khiễng cách hồi) và/hoặc tái thông mạch máu.
  • Cung cấp chăm sóc vết thương đa chuyên khoa cho các vết loét không lành hoặc hoại tử.
  • Đối với bệnh nhân thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi:
    • Chuyển chuyên khoa để tái thông mạch máu nếu chi còn khả năng cứu vãn.
    • Chăm sóc vết thương khi cần thiết (ví dụ: đối với loét động mạch).
    • Cân nhắc đoạn chi ở những bệnh nhân có biến chứng đe dọa tính mạng (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết).

Liệu pháp tập luyện có hướng dẫn

• Chỉ định: được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân PAD có triệu chứng mạn tính (ví dụ: đi khập khiễng cách hồi)
• Các yếu tố chính
  • Một chuyên gia y tế có trình độ sẽ thiết kế và giám sát lộ trình tập luyện cá nhân hóa.
  • Bệnh nhân tập luyện (ví dụ: đi bộ hoặc đạp xe) cho đến khi cơn đau trở nên trung bình hoặc nặng.
  • Sau đó, bệnh nhân nghỉ ngơi cho đến khi hết đau và tiếp tục tập luyện.
  • Các buổi tập 60 phút được lặp lại 3 lần một tuần trong tối thiểu 12 tuần.
• Môi trường: tại cơ sở y tế (ví dụ: phục hồi chức năng tim mạch) hoặc cơ sở độc lập có sự giám sát y tế

Liệu pháp tập luyện có thể cải thiện tình trạng đi khập khiễng nhưng không cải thiện chỉ số cổ chân - cánh tay, vì liệu pháp này chủ yếu thúc đẩy lưu thông máu qua các mạch bàng hệ.

Dự phòng tiến triển và biến chứng

Bắt đầu quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa ở tất cả bệnh nhân, vì bệnh nhân PAD có nguy cơ tăng cao xảy ra các biến cố ASCVD (ví dụ: nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ).

• Thay đổi lối sống để dự phòng ASCVD: (ví dụ: cai thuốc lá)
  • Việc tư vấn cai thuốc lá nên được thực hiện trong mỗi lần thăm khám đối với tất cả bệnh nhân PAD có hút thuốc.
  • Khuyến cáo tránh hít phải khói thuốc thụ động.
• Liệu pháp chống huyết khối: được khuyến cáo cho PAD có triệu chứng ;
  • Lựa chọn ưu tiên
    • Liệu pháp kháng tiểu cầu đơn trị liệu: aspirin; (off-label) hoặc clopidogrel hoặc ticagrelor
    • HOẶC rivaroxaban liều thấp CỘNG VỚI aspirin liều thấp
  • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (ví dụ: aspirin CỘNG VỚI clopidogrel) có thể được cân nhắc sau khi tái thông mạch máu.
• Liệu pháp hạ lipid máu
  • Bắt đầu liệu pháp statin cường độ cao cho tất cả bệnh nhân PAD.
  • Cân nhắc bổ sung ezetimibe ± thuốc ức chế PCSK9 (ví dụ: ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD rất cao hoặc đáp ứng không đầy đủ với đơn trị liệu statin).
  • Xem thêm “Liệu pháp hạ lipid máu cho ASCVD.”
• Quản lý các bệnh đồng mắc
  • Quản lý tăng huyết áp
    • Khởi trị thuốc hạ huyết áp cho tất cả bệnh nhân PAD bị tăng huyết áp; ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs).
    • Mục tiêu huyết áp tâm thu < 130 mm Hg và huyết áp tâm trương < 80 mm Hg.
  • Quản lý đái tháo đường
    • Cung cấp các khuyến cáo về lối sống cho bệnh nhân đái tháo đường.
    • Điều trị hạ đường huyết khuyến cáo: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và/hoặc thuốc ức chế SGLT-2
    • Mục tiêu đường huyết nên được cá nhân hóa.
• Tiêm chủng định kỳ: khuyến cáo tiêm vắc-xin SARS-CoV-2 và vắc-xin cúm hàng năm cho tất cả bệnh nhân PAD.

Quản lý tích cực ASCVD và các yếu tố nguy cơ giúp cải thiện kết cục trong PAD và ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ ở các vùng động mạch khác, bao gồm cả động mạch vành.

Liệu pháp giãn mạch

• Chỉ định
  • Đi khập khiễng cách hồi để cải thiện triệu chứng và tình trạng chức năng
  • Có thể cân nhắc sau khi tái thông mạch máu trong bệnh lý động mạch đùi-khoeo để giảm nguy cơ tái hẹp
• Thuốc: cilostazol (một chất ức chế phosphodiesterase type 3 có đặc tính giãn mạch, kháng tiểu cầu và chống huyết khối)
• Chống chỉ định tuyệt đối: suy tim sung huyết ở mọi mức độ nghiêm trọng

Cilostazol cải thiện triệu chứng đi khập khiễng và quãng đường đi bộ nhưng chưa được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch chính.

Tái thông mạch máu

Mục tiêu chính của tái thông mạch máu là cải thiện lưu lượng máu ở ít nhất một động mạch dẫn đến bàn chân để ngăn ngừa đau và mất mô.

• Chỉ định
  • CLTI (nếu chi còn khả năng cứu vãn)
  • PAD mạn tính có triệu chứng với tình trạng đi khập khiễng gây hạn chế lối sống dù đã điều trị nội khoa tối ưu và liệu pháp tập luyện có hướng dẫn
• Phương pháp
  • Tái thông mạch máu can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật
  • Việc lựa chọn thủ thuật tùy thuộc vào vị trí, hình thái tổn thương động mạch và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân.

Các quy trình tái thông mạch trong bệnh động mạch ngoại biên
	Tái thông mạch nội mạch	Tái thông mạch phẫu thuật
Quy trình	Nong mạch xuyên da qua lòng mạch Có thể kết hợp với đặt stent và/hoặc cắt mảng xơ vữa	Phẫu thuật cầu nối động mạch ngoại biên: Phẫu thuật bắc cầu hở cho vị trí hẹp mạch máu bằng tĩnh mạch tự thân hoặc vật liệu nhân tạo Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch (có thể kết hợp với điều trị nội mạch)
Chỉ định	Cân nhắc trong các trường hợp sau: Bệnh tổn thương đoạn ngắn: hẹp < 10 cm hoặc tắc < 5 cm Bệnh động mạch chủ chậu Bệnh nhân nguy cơ cao	Cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình với bất kỳ đặc điểm nào sau đây: Bệnh tổn thương lan tỏa và phức tạp: tổn thương đoạn dài (> 10 cm); tổn thương nhiều vị trí Tổn thương động mạch đùi chung Bệnh lý thuần túy dưới khoeo Tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính Tái thông mạch nội mạch không thành công

Chăm sóc hỗ trợ

• Chăm sóc bàn chân
  • Tất cả bệnh nhân PAD nên được giáo dục cách tự kiểm tra và chăm sóc bàn chân.
  • Khuyến cáo kiểm tra trong mỗi lần thăm khám (ít nhất hàng năm).
  • Khuyến cáo sử dụng giày chuyên dụng cho bệnh nhân có nguy cơ loét cao.
  • Liệu pháp oxy cao áp có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân CLTI có loét bàn chân do đái tháo đường không lành.
  • Chuyển chuyên khoa nếu có thể, đặc biệt là đối với bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng bàn chân nào.
• Giảm đau
  • Đau phức hợp thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu chi.
  • Điều trị đau đầy đủ và/hoặc chuyển đến đơn vị quản lý đau giúp duy trì chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Quản lý vết thương
  • Hoại tử ướt hoặc nhiễm khuẩn huyết
    • Khởi trị kháng sinh phổ rộng.
    • Hội chẩn phẫu thuật ngay lập tức để đoạn chi
  • Hoại tử khô: Chuyển chuyên khoa phẫu thuật mạch máu khẩn cấp để xem xét khả năng tái thông mạch máu trước khi đoạn chi.
  • Loét không lành: Khuyến cáo chăm sóc liên chuyên khoa để nỗ lực làm lành vết thương hoàn toàn
  • Cân nhắc các liệu pháp bổ trợ (ví dụ: ép hơi ngắt quãng) ở những bệnh nhân không đủ điều kiện để tái thông mạch máu.

Đoạn chi

• Hoại tử ướt, chi không thể cứu vãn: Có thể cần đoạn chi khẩn cấp, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
• Hoại tử khô: Hội chẩn phẫu thuật mạch máu để đánh giá khả năng tái thông mạch máu trước khi đoạn chi.
  • Sau khi tái thông mạch máu thành công, có thể tiến hành đoạn chi những vùng không thể cứu vãn (thủ thuật phân giai đoạn).
  • Ở những bệnh nhân nguy cơ cao bị CLTI hoặc ALI và tiên lượng sống ngắn, đoạn chi có thể được cân nhắc là phương pháp điều trị chính (tức là không thực hiện tái thông mạch máu).

Ngoài thiếu máu chi cấp tính (ALI), vốn được mô tả trong một bài viết riêng, các biến chứng sau đây có thể xảy ra do bệnh động mạch ngoại biên (PAD).

Loét động mạch

• Định nghĩa: tình trạng loét gây ra do giảm lưu lượng máu đến các chi dưới
• Đặc điểm lâm sàng
  • Vết loét hình đục lỗ với bờ rõ ràng
  • Thường xuất hiện ở bàn chân, đặc biệt là các điểm tì đè (ví dụ: mắt cá ngoài, đầu ngón chân)
  • Thường gây đau dữ dội
  • Nhiễm trùng vết loét → nhiễm khuẩn huyết
• Chẩn đoán phân biệt: Xem “Chẩn đoán phân biệt loét chân.”

Hoại tử khô

• Định nghĩa: một loại hoại tử do thiếu máu cục bộ, đặc trưng bởi hoại tử đông khi xét nghiệm mô bệnh học
• Đặc điểm lâm sàng
  • Các vùng da đổi màu xám đen với ranh giới rõ ràng giữa mô hoại tử và mô còn sống
  • Có thể xảy ra hiện tượng tự phân ly (tự rụng chi).
• Chẩn đoán: dựa trên các đặc điểm lâm sàng
• Xử trí
  • Cứu chi
    • Băng vết thương bằng gạc khô dày.
    • Tái thông mạch máu
  • Trong trường hợp cứu chi thất bại: phẫu thuật cắt cụt chi
• Biến chứng: hoại tử ướt

Hoại tử ướt

• Định nghĩa: một loại hoại tử do bội nhiễm, đặc trưng bởi hoại tử đông và hoại tử hóa lỏng khi xét nghiệm mô bệnh học
• Đặc điểm lâm sàng
  • Phù
  • Nổi bọng nước
  • Có dịch tiết hoặc bề mặt ẩm ướt
  • Nhiễm trùng lan rộng nhanh chóng
• Chẩn đoán: dựa trên các đặc điểm lâm sàng
• Xử trí
  • Giảm đau
  • Phẫu thuật cắt lọc, dẫn lưu và/hoặc cắt bỏ mô nhiễm trùng và hoại tử
  • Kháng sinh phổ rộng
  • Tái thông mạch máu (sau khi kiểm soát nhiễm trùng tại chỗ)
  • Trong trường hợp cứu chi thất bại: phẫu thuật cắt cụt chi
• Biến chứng: nhiễm khuẩn huyết

Chúng tôi liệt kê những biến chứng quan trọng nhất. Danh sách này không bao hàm toàn bộ.

Xem “Dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.”