Bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff

• Bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff gây ra bởi tình trạng thiếu hụt nghiêm trọng thiamine (vitamin B₁).
• Thiếu hụt thiamine có thể do:
  • Lạm dụng rượu mạn tính (phổ biến nhất): do thu nạp, hấp thu và dự trữ thiamine tại gan không đủ
  • Thu nạp không đủ
    • Chế độ ăn thiếu thiamine
    • Chán ăn tâm thần, đói kéo dài
  • Kém hấp thu
  • Tăng nhu cầu (trạng thái tăng chuyển hóa)
    • Thai kỳ và cho con bú
    • Cường giáp
    • Bệnh lý hệ thống
    • Bệnh ác tính
  • Tăng mất thiamine
    • Tiêu chảy
    • Nôn nhiều (hyperemesis)
    • Lọc máu

• Thiamine pyrophosphate (TPP) là dạng hoạt động của thiamine.
• TPP là một đồng yếu tố cho các enzyme quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa glucose và năng lượng tại não (xem đường phân và tân tạo glucose).
• Não bộ cần một nguồn cung cấp thiamine liên tục để hoạt động bình thường.
• Thiếu hụt thiamine → giảm chuyển hóa glucose tại não và rối loạn chức năng ty thể → cạn kiệt ATP và tăng các gốc tự do → tổn thương các thành phần nơ-ron (ví dụ: bao myelin, hàng rào máu não, giảm các chất dẫn truyền thần kinh, v.v.) → suy giảm dẫn truyền sợi trục → xuất hiện các triệu chứng của bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff
• Ở những bệnh nhân mắc hội chứng Korsakoff: thiếu hụt thiamine kéo dài → tổn thương vĩnh viễn các thành phần của hệ viền (ví dụ: thể vú, nhân trước đồi thị) → teo các thành phần này → mất trí nhớ, vô cảm và rối loạn xử lý cảm xúc

Bệnh não Wernicke (cấp tính, có thể hồi phục)

• Nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử sử dụng rượu nặng kéo dài và biểu hiện một hoặc nhiều triệu chứng trong bộ ba điển hình của bệnh não Wernicke
  1. Lú lẫn (phổ biến nhất)
  2. Rối loạn vận nhãn
     • Rung giật nhãn cầu theo chiều ngang/chiều dọc khi nhìn theo hướng (phổ biến nhất)
     • Song thị
     • Liệt vận nhãn đồng thời
  3. Thất điều dáng đi: chân choãi rộng, bước ngắn
• Các biểu hiện khác
  • Rối loạn thần kinh thực vật: hạ huyết áp, ngất, hạ thân nhiệt
  • Bệnh lý thần kinh ngoại biên: dị cảm, bàn chân rũ, giảm phản xạ gân xương sâu
  • Rối loạn chức năng tim mạch: nhịp tim nhanh, khó thở khi gắng sức
  • Tổn thương vùng gian não: rối loạn chức năng thực vật (hôn mê và sững sờ)

Hội chứng Korsakoff (mãn tính, không hồi phục)

Hội chứng Korsakoff là giai đoạn tiến triển muộn ở những bệnh nhân thiếu vitamin B1 (thiamine) kéo dài. Tình trạng này thường gặp nhất trong trường hợp thiếu thiamine do sử dụng rượu nặng mạn tính.

• Hiện tượng bịa chuyện (Confabulation): Bệnh nhân tự tạo ra các ký ức giả để lấp đầy những khoảng trống trong trí nhớ.
• Mất trí nhớ thuận chiều và ngược chiều (mất trí nhớ thuận chiều phổ biến hơn ngược chiều)
• Thay đổi nhân cách (trong các tổn thương thùy trán): thờ ơ, vô cảm, suy giảm chức năng điều hành
• Mất định hướng về thời gian, không gian và bản thân
• Ảo giác

Ghi nhớ Wernicke's COAT: Confusion (Lú lẫn), Oculomotor dysfunction (Rối loạn vận nhãn), Ataxia (Thất điều), và Thiamine administration (Điều trị bằng thiamine - xem phần Điều trị)
Ghi nhớ Korsakoff's CART: Confabulation (Bịa chuyện), Anterograde and Retrograde amnesia (Mất trí nhớ thuận chiều và ngược chiều), và altered Temper (Thay đổi tính cách/tâm trạng)

Mặc dù thường được nhóm chung thành một hội chứng duy nhất là hội chứng Wernicke-Korsakoff, nhưng hai tình trạng này là những thực thể riêng biệt với các biểu hiện khác nhau; và trong khi cả hai đều do thiếu thiamine mạn tính nặng, bệnh não Wernicke có thể hồi phục trong khi hội chứng Korsakoff thì không.

• Thường là chẩn đoán lâm sàng
• Trong những trường hợp không điển hình:
  • Các xét nghiệm cận lâm sàng
    • ↓ Nồng độ thiamine huyết thanh
    • ↓ Hoạt tính transketolase hồng cầu (phụ thuộc thiamine)
    • ↑ Nồng độ lactate huyết thanh và pyruvate
    • Bằng chứng về rối loạn chức năng gan do rượu ở những bệnh nhân lạm dụng rượu mãn tính
  • MRI não: Các tổn thương tăng tín hiệu trên xung T2 ở thể vú, phiến mái trung não, nhân lưng trong của đồi thị, tiểu não, và vùng xung quanh cống não và não thất ba

Các dấu hiệu MRI của xuất huyết quanh não thất và/hoặc teo thể vú là những phát hiện thường gặp trong cả bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff.

Các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh không được làm trì hoãn việc điều trị!

• Sang thương xuất huyết điểm và xuất huyết mạch máu nhỏ ở não giữa, thể vú, thành não thất và nhân lưng trong của đồi thị
• Teo các nhân trước của đồi thị và thể vú (cả hai đều thuộc hệ viền)
• Hiện tượng xốp vi thể, tăng sinh mao mạch và lắng đọng hemosiderin (do chảy máu tái diễn)

• Bệnh não Wernicke (các tình trạng biểu hiện bằng sự khởi phát cấp tính của sảng hoặc mất điều hòa vận động)
  • Đột quỵ tiểu não
  • Thiếu oxy/tăng CO2 máu (sau ngừng tuần hoàn)
  • Trạng thái sau cơn co giật
  • Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (ví dụ: viêm màng não)
  • Tabes dorsalis (thoái hóa cột sau tủy sống)
• Hội chứng Korsakoff (các tình trạng biểu hiện bằng chứng mất trí nhớ, mất định hướng)
  • Bệnh Alzheimer
  • Sa sút trí tuệ thể Lewy
  • Bệnh Parkinson

Danh sách các chẩn đoán phân biệt nêu trên không bao gồm tất cả các khả năng có thể xảy ra.

• Bệnh não Wernicke
  • Tiêm tĩnh mạch (IV) liều cao vitamin B₁/thiamine ngay khi nghi ngờ bệnh não Wernicke cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm, sau đó giảm liều duy trì
  • Thiamine phải được dùng trước khi truyền glucose tĩnh mạch vì việc dùng glucose mà không có thiamine có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh não.
  • Bổ sung đường uống dài hạn vitamin B₁, vitamin B₆, vitamin B₁₂ và acid folic (phức hợp vitamin B)
  • Cai rượu
• Hội chứng Korsakoff
  • Bổ sung thiamine đường uống để ngăn chặn sự tiến triển thành các biến chứng không thể hồi phục
  • Cai rượu
  • Trị liệu tâm thần và tâm lý
  • Các bài tập và công cụ hỗ trợ tăng cường trí nhớ
  • Việc sử dụng các biển báo và mũi tên chỉ dẫn tại nhà có thể giúp bệnh nhân định hướng.
  • Các thuốc ức chế acetylcholinesterase (ví dụ: donepezil) được cho là có tác dụng cải thiện chức năng nhận thức.

Vì glucose làm tăng nhu cầu thiamine và sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh não, việc truyền glucose tĩnh mạch phải được thực hiện SAU KHI dùng thiamine!

• Bệnh não Wernicke: Nhìn chung, chức năng vận nhãn thường hồi phục trong vòng vài giờ, thất điều trong vòng vài ngày và trạng thái lú lẫn trong vòng vài tuần.
• Hội chứng Korsakoff: Các triệu chứng thường không hồi phục.