Bệnh Thalassemia

Tổng quan về thalassemia
Thể bệnh		Gen đột biến	Đặc điểm lâm sàng
α-thalassemia	Thể mang gen không triệu chứng (silent carrier)	Một alen bị đột biến (-α/αα)	Thông thường không thiếu máu
	Đặc điểm α-thalassemia	Hai alen bị đột biến (-α/-α hoặc –/αα)	Không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ
	Bệnh Hemoglobin H	Ba alen bị đột biến (–/-α)	Vàng da và thiếu máu ngay sau sinh Thiếu máu tan máu mạn tính (có thể cần truyền máu) Quá tải sắt thứ phát Gan lách to
	Bệnh Hemoglobin Bart	Bốn alen bị đột biến (–/-‑) Cấu tạo gồm bốn chuỗi γ (γ-tetramers)	Cổ chướng trong tử cung Thai phù
β-thalassemia	β-thalassemia thể nhẹ	Một alen bị đột biến (β/β+ hoặc β/β0)	Không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ
	β-thalassemia thể trung gian	Hai alen bị đột biến (β+/β+ hoặc β+/β0) hoặc đồng di truyền các biến thể khác	Thiếu máu dao động, có thể cần truyền máu trong các giai đoạn stress (ví dụ: phẫu thuật, nhiễm trùng, mang thai)
	β-thalassemia thể nặng	Hai alen bị đột biến (β0/β0)	Thiếu máu tan máu nặng (cần truyền máu thường xuyên) Quá tải sắt thứ phát Gan lách to Chậm phát triển Biến dạng xương Cơn suy tủy thoáng qua
	β-thalassemia tế bào hình liềm	Kết hợp giữa một alen β-globin bị đột biến và một alen HbS bị đột biến (β+/HbS hoặc β0/HbS)	Các đặc điểm của bệnh tế bào hình liềm

• Beta-thalassemia: thường gặp nhất ở những người có nguồn gốc từ vùng Địa Trung Hải
• Alpha-thalassemia: thường gặp nhất ở những người có nguồn gốc Á Đông và châu Phi
• Thalassemia mang lại khả năng kháng một phần đối với sốt rét.

Alpha-thalassemia phổ biến ở châu Á và châu Phi.

Tổng quan

• Nguyên nhân: đột biến gen
  • Beta thalassemia: thường do các đột biến điểm tại các trình tự khởi động (promoter) hoặc vị trí cắt nối (splicing sites)
    • locus β-globin – cánh ngắn của nhiễm sắc thể 11
  • Alpha thalassemia: thường do mất ít nhất một trong bốn alen hiện có
    • Cụm gen α-globin nằm trên nhiễm sắc thể 16
• Kiểu di truyền: di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường

Alpha thalassemia

Trong một tế bào bình thường, các chuỗi α-globin được mã hóa bởi tổng cộng bốn alen. Do đó, bệnh có bốn thể. Mức độ nghiêm trọng của alpha thalassemia phụ thuộc vào số lượng alen α-globin bị khiếm khuyết.

• Người mang mầm bệnh thầm lặng (thể tối thiểu): một alen bị khiếm khuyết (-α/αα)
• Đặc điểm Alpha-thalassemia (thể nhẹ)
  • Hai alen bị khiếm khuyết (-α/-α hoặc –/αα)
  • Mất đoạn cis phổ biến ở quần thể người châu Á, trong khi mất đoạn trans phổ biến hơn ở quần thể người châu Phi.
  • Con cái của cha mẹ có mất hai gen kiểu cis có nguy cơ cao phát triển Hb Bart.
• Bệnh Hemoglobin H (thể trung gian): ba alen bị khiếm khuyết (–/-α) → dẫn đến việc sản xuất quá mức HbH bị biến đổi bệnh lý
• Bệnh Hemoglobin Bart (thể nặng): bốn alen bị khiếm khuyết (–/-‑) → dẫn đến việc sản xuất quá mức Hb Bart bị biến đổi bệnh lý (bao gồm bốn chuỗi γ; γ-tetramers)

Beta thalassemia

Trong một tế bào bình thường, các chuỗi β-globin được mã hóa bởi tổng cộng hai alen. Do đó, bệnh có hai thể chính.

• Beta-thalassemia thể nhẹ (đặc điểm): một alen bị khiếm khuyết
• Beta-thalassemia thể nặng (thiếu máu Cooley): hai alen bị khiếm khuyết
• Beta thalassemia hồng cầu hình liềm: sự kết hợp giữa một alen β-globin bị khiếm khuyết và một alen HbS bị khiếm khuyết
• Hemoglobin E/beta thalassemia: sự kết hợp giữa một alen có biến thể hemoglobin E (HbE) và một alen β-globin bị khiếm khuyết. Bệnh gây ra một phổ lâm sàng rất đa dạng, và trong những trường hợp nặng, bệnh nhân biểu hiện các đặc điểm của beta-thalassemia thể nặng.
• Bệnh Hemoglobin E: một tình trạng đặc trưng bởi sự đồng hợp tử với biến thể HbE. Bệnh nhân có thể biểu hiện các đặc điểm nhẹ tương tự như beta-thalassemia thể nhẹ (ví dụ: thiếu máu nhẹ).

Thiếu máu là kết quả của sự kết hợp giữa quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả và tăng tán huyết. Mức độ đóng góp của cả hai cơ chế này vào mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào kiểu gen chính xác của từng bệnh nhân.

• Quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả → thiếu máu
  • Beta-thalassemia thể nhẹ và Beta-thalassemia thể nặng: tổng hợp chuỗi β-globin bị lỗi → ↓ chuỗi β → ↑ chuỗi γ, δ → ↑ hemoglobin bào thai (HbF) và ↑ hemoglobin A2 (HbA2).
    • HbF bảo vệ trẻ sơ sinh cho đến 6 tháng tuổi, sau đó quá trình sản xuất HbF giảm dần và các triệu chứng thiếu máu bắt đầu xuất hiện.
  • Alpha-thalassemia thể trung gian (bệnh HbH) và Alpha-thalassemia thể nặng (bệnh Bart): tổng hợp chuỗi α-globin bị lỗi → ↓ chuỗi α → sự kết cặp bị suy giảm giữa chuỗi α với chuỗi β và chuỗi γ → ↑ chuỗi β, γ tự do → ↑ HbH, ↑ Hb-Bart’s
  • Ở thể nhẹ (minor) và thể rất nhẹ (minima), quá trình sản xuất chuỗi bị ảnh hưởng bị giảm, nhưng vẫn đủ để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu nghiêm trọng.
• Tăng tán huyết: Một trong các chuỗi (α hoặc β) bị giảm → sự sản xuất bù trừ quá mức các chuỗi còn lại → các chuỗi globin dư thừa kết tủa và tạo thành các thể bao hàm trong hồng cầu → sự mất ổn định của hồng cầu dẫn đến tán huyết
• Thiếu máu → ↑ erythropoietin → tăng sản tủy xương và biến dạng xương

β-thalassemia

• Thể nhẹ (Minor variant)
  • Không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ
  • Nguy cơ thấp bị tan máu hoặc lách to
• Thể nặng (Major variant)
  • Thiếu máu tan máu nặng, thường đòi hỏi phải truyền máu → quá tải sắt thứ phát do tan máu, truyền máu hoặc cả hai → bệnh nhiễm sắt thứ phát
  • Gan lách to
  • Chậm phát triển
  • Biến dạng xương (trán cao, xương gò má và xương hàm trên nhô ra)
  • Cơn suy tủy thoáng qua (thứ phát sau nhiễm parvovirus B19)
• β-thalassemia tế bào hình liềm
  • Các đặc điểm của bệnh tế bào hình liềm
  • Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào lượng tổng hợp β-globin.

α-thalassemia

• Người mang gen thầm lặng (Silent carrier): thường không thiếu máu
• Đặc điểm α-thalassemia (Alpha-thalassemia trait): không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ
• Bệnh Hemoglobin H
  • Vàng da và thiếu máu lúc sinh
  • Thiếu máu tan máu mạn tính, có thể đòi hỏi phải truyền máu → quá tải sắt thứ phát do tan máu, truyền máu hoặc cả hai → bệnh nhiễm sắt thứ phát
  • Gan lách to
  • Biến dạng xương (ít gặp hơn)
  • So với β-thalassemia, các triệu chứng ở người trưởng thành thường ít nghiêm trọng hơn.
• Hội chứng phù thai Hb-Bart (thể nặng nhất của α-thalassemia)
  • Cổ chướng trong tử cung và phù thai
  • Gan lách to mức độ nặng
  • Thường kèm theo các dị tật tim và xương
  • Không tương thích với sự sống (thai chết lưu hoặc tử vong ngay sau sinh)

Xác suất tiền xét nghiệm

Biểu hiện của thalassemia rất đa dạng, từ những phát hiện tình cờ cho đến các thể đe dọa tính mạng. Thalassemia có khả năng được chẩn đoán cao hơn ở những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Các đặc điểm lâm sàng gợi ý
  • Ở trẻ nhũ nhi (thường từ 6–24 tháng tuổi): Cân nhắc beta-thalassemia thể nặng.
  • Ở trẻ em (thường từ 2–6 tuổi): Cân nhắc beta-thalassemia thể nhẹ hoặc alpha/beta-thalassemia thể trung gian.
• Yếu tố nhân khẩu học
  • Tiền sử gia đình bị thalassemia
  • Có nguồn gốc từ châu Á, châu Phi hoặc vùng Địa Trung Hải
• Các phát hiện chẩn đoán tình cờ
  • Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không được giải thích bởi các nguyên nhân khác hoặc không đáp ứng với việc bổ sung sắt
  • Siêu âm tiền sản cho thấy phù thai
  • Phát hiện các chuỗi hemoglobin bất thường trong sàng lọc sơ sinh

Tiền sử gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán những bệnh nhân bị thalassemia thể tiềm tàng (không có triệu chứng lâm sàng). Hãy cân nhắc khả năng mắc các thể nhẹ/đặc điểm mang gen nếu một thành viên trong gia đình được chẩn đoán mắc thể nặng hơn.

Các thăm dò ban đầu

• Tổng phân tích tế bào máu (CBC)
  • Phát hiện đặc trưng: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc (ví dụ: MCV < 80 fL, MCH < 27 pg/tế bào) xuất hiện bất kể mức Hb là bao nhiêu
  • Nồng độ Hb: thay đổi tùy theo phân thể
  • Các chỉ số hồng cầu khác
    • RDW bình thường
    • Số lượng hồng cầu (RBC) cao hơn so với thiếu máu thiếu sắt (IDA)
    • Chỉ số Mentzer
      • Tỷ lệ MCV/RBC được sử dụng để phân biệt giữa thalassemia và thiếu máu thiếu sắt (IDA)
      • Tỷ lệ < 13 gợi ý thalassemia; tỷ lệ > 13 gợi ý IDA
  • Xem thêm “Chẩn đoán thiếu máu” để đánh giá thêm về tình trạng hồng cầu nhỏ.
• Đánh giá tan máu: thiếu máu tan máu không do miễn dịch
  • ↓ Haptoglobin, ↑ LDH, ↑ hồng cầu lưới
  • Xét nghiệm chức năng gan: tăng bilirubin máu (gián tiếp)
  • Test Coombs: âm tính
  • Xét nghiệm sắt (đặc biệt là ferritin) : dự kiến sẽ bình thường trong thalassemia
• Kết quả phết máu ngoại vi bao gồm:
  • Hồng cầu hình bia (target cells)
  • Hồng cầu hình giọt nước (teardrop cells)
  • Sự thay đổi về kích thước và hình dạng hồng cầu
  • Thể vùi HbH
  • Hồng cầu non (nguyên hồng cầu)

Các xét nghiệm chẩn đoán xác định

• Phát hiện các biến thể hemoglobin
  • Điện di hemoglobin (phân tích định tính)
  • Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) tự động (phân tích định tính và định lượng)
  • Kết quả (thay đổi tùy theo phân thể)
    • Hemoglobin A (và các phân thể): giá trị hemoglobin A2 giúp ích cho việc xác định chẩn đoán (ví dụ: để phân biệt alpha-thalassemia với beta-thalassemia)
    • Hemoglobin F: có thể tăng ở một số trẻ em và người lớn bị thalassemia
    • Xem “Các biến thể hemoglobin” để biết kết quả của các bệnh lý hemoglobin khác.

Phiên giải kết quả điện di hemoglobin trong thalassemia
	Alpha thalassemia		Beta-thalassemia thể nhẹ/trung gian/nặng
	Thể nhẹ (Minor)	Thể trung gian/Bệnh HbH
MCV/MCH	Bình thường/Giảm	Giảm	Giảm
HbA2	Bình thường/Giảm	Bình thường/Giảm	Tăng
HbF	Bình thường	Bình thường/Tăng	Tăng
HbH	Có thể hiện diện	Hiện diện	Không hiện diện

• Nghiên cứu di truyền (dựa trên PCR): để xác định chẩn đoán và các đột biến cụ thể
• Chọc hút tủy xương (không được chỉ định thường quy)
  • Thường được thực hiện để loại trừ các bệnh lý huyết học khác
  • Kết quả trong thalassemia không đặc hiệu (ví dụ: tăng sản phản ứng).

Nên nghi ngờ mạnh mẽ beta-thalassemia thể nhẹ nếu HbA2 > 3,5%.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh không được chỉ định thường quy hoặc không bắt buộc để chẩn đoán. Nó có thể hữu ích trong việc đánh giá các bất thường sọ mặt nghi ngờ và tình trạng tạo máu ngoài tủy.

• X-quang sọ (thế trước-sau và thế nghiêng)
  • Chỉ định: đánh giá các bất thường sọ mặt
  • Kết quả bao gồm:
    • Trán cao
    • Xương gò má và xương hàm trên nhô ra (được gọi là “khuôn mặt sóc”)
    • Dấu hiệu “tóc dựng” (hair-on-end hoặc crew cut)
• X-quang ngực (CXR)
  • Chỉ định: nghi ngờ tạo máu ngoài tủy ở lồng ngực
  • Kết quả bao gồm:
    • Các khối u trung thất hoặc phổi
    • Sự phát triển dưới màng xương ở các xương sườn (còn gọi là dấu hiệu “xương sườn trong xương sườn”)
• MRI cột sống: hữu ích để đánh giá các triệu chứng do hiệu ứng khối của các giả u tạo máu ngoài tủy

Các thông số CBC có thể giúp phân biệt thalassemia thể nhẹ/đặc điểm mang gen với thiếu máu thiếu sắt (IDA) – vốn thường liên quan đến RDW cao, số lượng RBC thấp và MCV thấp, thường xảy ra khi Hb < 10 g/dL. Trong thalassemia, tình trạng hồng cầu nhỏ luôn hiện diện bất kể mức Hb, và RDW từ bình thường đến tăng. Ngoài ra, số lượng RBC cao hơn và MCV thấp hơn so với trong IDA.

Ferritin thấp gợi ý thiếu máu thiếu sắt và bệnh nhân nên được bổ sung sắt. Nghi ngờ thalassemia nếu không có đáp ứng đáng kể sau ba tháng điều trị.

• Tất cả bệnh nhân
  • Giáo dục bệnh nhân và tư vấn di truyền.
  • Tầm soát cho người thân
• Thalassemia thể nhẹ
  • Thường không cần điều trị
  • Có thể chỉ định bổ sung acid folic theo đợt (ví dụ: trong thời kỳ mang thai, khi nhiễm trùng cấp tính)
• Thalassemia thể nặng và thể trung gian
  • Liệu pháp truyền máu (truyền hồng cầu lắng)
    • Chỉ định (đối với các thể thalassemia phụ thuộc truyền máu): Hb < 7 g/dL hoặc có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt
    • Mục tiêu: Hb > 9–10 g/dL
  • Theo dõi và điều trị các biến chứng
    • Các bệnh lý quá tải sắt: sử dụng thuốc loại sắt (chelating agents), ví dụ: deferasirox, được chỉ định khi mức độ tích tụ sắt đạt ngưỡng độc hại
    • Các biến chứng khác: ví dụ: sỏi mật, không có lách/mất chức năng lách, u giả tạo máu ngoài tủy
• Một số bệnh nhân chọn lọc
  • Cắt lách
  • Các phương pháp điều trị có khả năng chữa khỏi hoàn toàn
    • Ghép tế bào gốc: ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (HSCT)
    • Liệu pháp gen

Liệu pháp truyền máu

Đây là phương pháp điều trị chủ đạo cho Thalassemia thể nặng và thể trung gian (xem thêm mục “Truyền máu” để biết thêm thông tin về xét nghiệm tiền truyền máu và các phản ứng truyền máu).

• Sự phụ thuộc truyền máu: có thể thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, tùy thuộc vào phân thể, mức độ nặng và các yếu tố bên ngoài.
• Bệnh nhân không phụ thuộc truyền máu: chỉ cần truyền máu định kỳ ngắn hạn hoặc truyền máu thỉnh thoảng khi có nhu cầu cấp tính.
• Bệnh nhân phụ thuộc truyền máu: cần truyền máu định kỳ suốt đời (ví dụ: mỗi 2–5 tuần).

Liệu pháp truyền máu trong các thể bệnh thalassemia
	Thalassemia không phụ thuộc truyền máu (NTDT)	Thalassemia phụ thuộc truyền máu
Phân thể	Alpha/beta-thalassemia thể trung gian Hemoglobin E/beta thalassemia thể nhẹ đến trung bình	Alpha/beta-thalassemia thể nặng Hemoglobin E/beta thalassemia thể nặng
Chỉ định truyền máu	Hb < 5 g/dL Stress sinh lý cấp tính dự kiến Hb giảm kèm theo lách to tiến triển Cơn tan máu thường xuyên Chậm: Phát triển thể chất Phát triển nhận thức Phát triển tính chất sinh dục thứ cấp Dấu hiệu thay đổi cấu trúc xương	Hb < 7 g/dL kéo dài Thay đổi khuôn mặt Phát triển kém Gãy xương Tạo máu ngoài tủy đáng kể
Mục tiêu điều trị	Các lợi ích lâm sàng ngắn hạn cụ thể (tùy thuộc vào chỉ định)	Duy trì Hb 9–10 g/dL

Các liệu pháp bổ trợ

• Cần cân nhắc bổ sung acid folic cho những bệnh nhân:
  • Thalassemia thể nặng hoặc thể trung gian: bổ sung định kỳ
  • Thalassemia thể nhẹ trong các giai đoạn căng thẳng sinh lý cấp tính (ví dụ: nhiễm trùng): bổ sung theo đợt
• Kích thích sản sinh huyết sắc tố bào thai (HbF): hydroxyurea có thể giúp kích thích sản sinh HbF, làm giảm các triệu chứng và giảm nhu cầu truyền máu

Cắt lách

• Chỉ định hạn chế: rủi ro có thể lớn hơn lợi ích (xem mục “Tình trạng mất lách”).
• Các chỉ định bao gồm:
  • Tăng hoạt động của lách gây nhiễm trùng tái phát hoặc xuất huyết
  • Lách to có ý nghĩa lâm sàng
    • Có triệu chứng (ví dụ: đau bụng)
    • Lách to khổng lồ (> 20 cm) có nguy cơ vỡ lách
  • Bệnh quá tải sắt không kiểm soát được
  • Thiếu máu không kiểm soát được ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển
• Chăm sóc hậu phẫu: Xem mục “Quản lý bệnh nhân mất lách.”

Tránh cắt lách ở bệnh nhân < 5 tuổi do nguy cơ gây ra nhiễm trùng huyết nặng sau cắt lách (OPS).

Tất cả bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp truyền máu cần được đánh giá định kỳ về bệnh quá tải sắt và các tổn thương cơ quan hệ quả.

• Đặc điểm lâm sàng của bệnh quá tải sắt: ví dụ: da sạm đồng, chậm phát triển, các dấu hiệu tổn thương cơ quan
• Chẩn đoán bệnh quá tải sắt
  • Sinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng)
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) (phương pháp thay thế không xâm lấn)
• Theo dõi chung: ferritin huyết thanh
• Theo dõi tổn thương cơ quan
  • Bệnh nội tiết: Tầm soát cho bệnh nhân các tình trạng sau và chuyển chuyên khoa nội tiết khi cần thiết.
    • Đái tháo đường (DM)
    • Suy giáp/suy tuyến cận giáp
    • Suy tuyến sinh dục
    • Loãng xương
  • Xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan: xét nghiệm chức năng gan (mỗi 3 tháng) và MRI (hàng năm)
  • Siderosis tim (tích tụ sắt ở tim): chẩn đoán hình ảnh định kỳ (siêu âm tim hoặc MRI)
• Điều trị: Liệu pháp thải sắt thường được khuyến cáo khi sắt tích tụ đến mức gây độc và có thể cần bắt đầu từ độ tuổi rất sớm.
  • Deferasirox (lựa chọn hàng đầu)
  • Deferoxamine
  • Deferiprone

Quá tải sắt có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng gan và tim, cũng như nhiều tuyến nội tiết, và có tiềm năng gây tử vong về lâu dài. Một khi tổn thương cơ quan xảy ra, thường là không thể hồi phục.

Mục tiêu của liệu pháp thải sắt là ngăn ngừa tổn thương cơ quan do bệnh quá tải sắt gây ra, đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tốt, sự theo dõi liên tục của các chuyên gia và điều chỉnh liều lượng thường xuyên.

Bên cạnh bệnh quá tải sắt, bệnh nhân có thể gặp phải các biến chứng dài hạn khác thứ phát sau bệnh lý hoặc quá trình điều trị.

Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân thalassemia
		Cơ chế	Xử trí
Biến chứng gan mật	Sỏi túi mật	Tăng tán huyết có thể dẫn đến hình thành sỏi mật.	Chỉ định cắt túi mật Sỏi túi mật có triệu chứng Phối hợp với cắt lách
	Bệnh lý gan	Thứ phát sau truyền máu thường xuyên Bệnh quá tải sắt Có thể do viêm gan siêu vi	Tiêm phòng đầy đủ các loại viêm gan siêu vi Sàng lọc hàng năm viêm gan B và C Xét nghiệm chức năng gan mỗi 3 tháng
Biến chứng huyết học	Trạng thái tăng đông	Sự thay đổi bề mặt của hồng cầu và nguyên hồng cầu gây ra hiệu ứng tiền đông. Các cơ chế này rõ rệt hơn ở bệnh nhân sau cắt lách.	Ở bệnh nhân sau cắt lách Xét nghiệm đông máu chuyên sâu hàng năm Cân nhắc dự phòng huyết khối. Xem thêm “Xử trí tình trạng không có lách.”
	Cơn tán huyết	Được khởi phát bởi các yếu tố bên ngoài (ví dụ: nhiễm trùng cấp tính)	Hỗ trợ truyền máu và bù dịch đầy đủ Điều trị nguyên nhân cơ bản. Theo dõi thường xuyên điện giải và trạng thái thăng bằng kiềm – toan
Giả u tạo máu ngoài tủy		Các khối tạo hồng cầu và biến dạng xương phát triển nhằm nỗ lực bù đắp cho tình trạng thiếu hụt hemoglobin Tùy vào vị trí, có thể có nhiều biểu hiện khác nhau.	Theo dõi lâm sàng trong các lần thăm khám và chẩn đoán hình ảnh khi cần thiết Thường là chỉ số cho nhu cầu truyền máu Có thể cần can thiệp ngoại khoa, tùy thuộc vào vị trí
Biến chứng tim mạch		Ngoài suy tim thứ phát sau bệnh quá tải sắt, bệnh nhân có thể bị loạn nhịp tim và tăng áp phổi.	Điện tâm đồ (ECG) (kèm ECG gắng sức) và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim/ MRI tim) mỗi 6–12 tháng Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nếu cần thiết
Loét chân mãn tính		Có thể do giảm tưới máu ngoại vi mãn tính hệ quả của tình trạng thiếu máu và trạng thái tăng đông	Kiểm tra da chi tiết và chuyển tuyến chuyên khoa da liễu/phẫu thuật tạo hình khi cần thiết
Biến chứng sức khỏe tâm thần		Bệnh mãn tính và các điều trị xâm lấn có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm thần (ví dụ: gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng trầm cảm và/hoặc lo âu).	Đánh giá thường xuyên chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khỏe tâm thần Chuyển chuyên khoa tâm thần và điều trị thuốc khi cần thiết

Ghép tế bào gốc tạo máu có thể mang lại kết quả điều trị tốt và được xem là phương pháp điều trị triệt căn, tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này còn hạn chế do tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Việc đánh giá bởi chuyên gia và ra quyết định chia sẻ (có sự tham gia của bệnh nhân và/hoặc người ra quyết định thay thế) là thiết yếu và cần cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro đối với từng bệnh nhân cụ thể.

• Phương thức
  • Người hiến là anh chị em cùng huyết thống tương thích (được ưu tiên): là lựa chọn thay thế thành công nhất; tỷ lệ tử vong khoảng 5%
  • Người hiến không cùng huyết thống tương thích (lựa chọn thay thế): có thể được cân nhắc; nguy cơ thải ghép cao hơn
• Hạn chế
  • Yêu cầu có người hiến tương thích và có khả năng tiếp cận trung tâm chuyên khoa ghép tế bào gốc tạo máu
  • Phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của thời thơ ấu, trước khi xảy ra tình trạng quá tải sắt (điều này làm giảm tỷ lệ thành công)
  • Diệt tủy tiền ghép tích cực → tăng nhu cầu truyền máu → tăng nguy cơ mắc bệnh quá tải sắt
  • Ức chế miễn dịch sau ghép → tăng nguy cơ nhiễm trùng

Thalassemia (tan máu bẩm sinh) trong thai kỳ

• Tổng quan
  • Hầu hết bệnh nhân thalassemia có thể bị vô sinh và cần đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) để đạt được thai kỳ.
  • Khả năng sinh sản tự nhiên có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã thực hiện thành công liệu pháp thải sắt và truyền máu.
  • Thai kỳ ở bệnh nhân thalassemia cần được lập kế hoạch trước, vì đây được coi là thai kỳ nguy cơ cao cho cả mẹ và thai nhi.
    • Việc tư vấn di truyền tiền thụ thai, theo dõi và tầm soát tiền sản chặt chẽ, cũng như quản lý trong và sau sinh được khuyến cáo mạnh mẽ.
    • Một đội ngũ đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ huyết học, bác sĩ tim mạch, bác sĩ nội tiết và bác sĩ sản khoa, cần phối hợp trong việc quản lý bệnh nhân thalassemia mang thai.

Đánh giá và quản lý khả năng sinh sản

• Tầm soát thalassemia
  • Tầm soát bệnh lý huyết sắc tố nên được chỉ định cho những phụ nữ chưa rõ tình trạng bệnh lý huyết sắc tố và bị thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu nhỏ.
  • Tầm soát tình trạng mang gen thalassemia của bạn đời
    • Không mang gen thalassemia: Tuân thủ các phác đồ thụ thai tự nhiên, kích thích rụng trứng (ví dụ: gonadotropins, clomiphene citrate), hoặc thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).
    • Mang gen alpha thalassemia: Tư vấn thực hiện xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).
    • Bạn đời có đặc điểm thalassemia (mang gen): Khuyên bệnh nhân sử dụng giao tử hiến tặng hoặc tinh trùng hiến tặng.
  • Nếu cả hai bạn đời đều mắc thalassemia hoặc mang gen thalassemia: Tư vấn di truyền trước khi thụ thai. Sau khi thụ thai thành công, thai nhi sẽ được tầm soát thalassemia bằng phương pháp sinh thiết gai nhau (CVS) hoặc chọc ối.
  • Nếu cả hai bạn đời đều mắc thalassemia thể nặng: Cân nhắc các lựa chọn thay thế bao gồm nhận con nuôi.
• Tầm soát và đánh giá tiền thụ thai: Các yếu tố quan trọng nhất cần xem xét trong đánh giá khả năng sinh sản là chức năng tim và gan, cũng như nguy cơ lây truyền dọc các bệnh truyền nhiễm do virus. Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm:
  • Dự trữ buồng trứng: nồng độ hormone kháng Müllerian (AMH)
  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC) (MCH, MCV) và các chỉ số hồng cầu
  • Điện di huyết sắc tố (Hb)
  • Xét nghiệm sắt
  • Chức năng tim: siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp cộng hưởng từ tim T2*
  • Chức năng gan: xét nghiệm chức năng gan, đo độ đàn hồi gan, siêu âm gan và túi mật
  • Mật độ xương: đo mật độ xương (DEXA), nồng độ vitamin D và canxi
  • Chức năng nội tiết: xét nghiệm chức năng tuyến giáp, nồng độ đường huyết
  • Xét nghiệm đông máu: thời gian prothrombin (PT), tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR), protein C, protein S, homocysteine, bộ xét nghiệm tăng đông (thrombophilia panel)
  • Tầm soát nhiễm virus: HBV, HCV, HIV
  • Tầm soát kháng thể hồng cầu
  • Rà soát thuốc: acid folic, bổ sung vitamin D, canxi, thuốc thải sắt đường uống

Tầm soát tiền sản

• Đánh giá
  • Xét nghiệm chức năng tim mỗi tam cá nguyệt
  • Tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở tuần thứ 16 của thai kỳ
  • Theo dõi sự phát triển của thai nhi: siêu âm đo sinh trắc học thai nhi định kỳ bắt đầu từ tuần thứ 24 của thai kỳ
  • Đánh giá tình trạng lách to
• Điều trị thải sắt: nên được điều chỉnh và theo dõi chặt chẽ trong thời kỳ mang thai
  • Deferoxamine: sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba
  • Deferasirox và deferiprone: phải ngừng sử dụng 3 tháng trước khi thụ thai
• Truyền máu: mục tiêu duy trì hemoglobin > 10 g/dL để ngăn ngừa thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR)

Quản lý trong và sau sinh

• Mặc dù sinh ngả âm đạo là có thể, nhưng bệnh nhân thường cần sinh mổ, vì những người mắc thalassemia có tỷ lệ bất tương xứng đầu chậu tăng cao.
• Không nên ngăn cản việc cho con bú.
• Tiếp tục liệu pháp thải sắt nếu đủ điều kiện.
  • Deferoxamine có thể được dùng lại ngay sau sinh.
  • Việc sử dụng deferasirox và deferiprone nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân ngừng cho con bú.
• Tiếp tục bổ sung canxi và vitamin D.
• Dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
• Thảo luận về các lựa chọn tránh thai (ví dụ: thuốc tránh thai chỉ chứa progesterone hoặc các phương pháp rào chắn).

Biến chứng

• Cho mẹ
  • Suy tim
  • Miễn dịch dị chủng
  • Huyết khối
  • Đái tháo đường
  • Suy giáp
  • Cường tuyến cận giáp
• Cho thai nhi
  • Chậm tăng trưởng trong tử cung
  • Sinh non
  • Lây truyền viêm gan B, viêm gan C và/hoặc HIV