Bệnh thận do đái tháo đường

• Ảnh hưởng đến 40% người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường và là nguyên nhân chính gây ra bệnh thận giai đoạn cuối
• Thời điểm khởi phát thay đổi tùy thuộc vào loại đái tháo đường:
  • Đái tháo đường típ 1: Bệnh thận do đái tháo đường thường xảy ra sau khoảng 10 năm kể từ khi chẩn đoán.
  • Đái tháo đường típ 2: có thể đã hiện diện tại thời điểm chẩn đoán

• Yếu tố nguy cơ
  • Tăng huyết áp và biến thiên huyết áp
  • Đái tháo đường kéo dài
  • Kiểm soát đường huyết không đạt mục tiêu

Tăng đường huyết mạn tính → quá trình glycat hóa (còn gọi là glycosyl hóa không enzyme) màng đáy (glycat hóa protein) → tăng tính thấm và làm dày màng đáy, đồng thời gây xơ cứng tiểu động mạch đi → tăng lọc (tăng mức lọc cầu thận) → tăng áp lực trong cầu thận → phì đại cầu thận tiến triển, tăng kích thước thận và xơ hóa cầu thận (xơ cầu thận) → suy giảm khả năng lọc

Có ba thay đổi mô học chính có thể quan sát được dưới hiển vi quang học.

• Giãn rộng vùng gian mao mạch
• Dày màng đáy cầu thận
• Xơ hóa cầu thận (giai đoạn muộn)
  • Hyalin hóa lan tỏa (phổ biến nhất) hoặc
  • Xơ hóa cầu thận dạng nốt đặc trưng (nốt Kimmelstiel-Wilson):
    • Tăng huyết áp mao mạch cầu thận và tăng lọc → tăng chất nền gian mao mạch → xuất hiện chất hyaline ưa eosin tại vùng các quai mao mạch cầu thận
    • Có thể tiến triển gây tổn thương toàn bộ cầu thận → giảm lọc (↓ độ lọc cầu thận)

• Bệnh nhân thường không có triệu chứng trong giai đoạn sớm; một số trường hợp có thể ghi nhận tình trạng nước tiểu có bọt.
• Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện các đặc điểm lâm sàng của bệnh thận mạn (ví dụ: tăng huyết áp, quá tải thể tích).

Tiếp cận chẩn đoán

• Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cho những bệnh nhân có kết quả sàng lọc bệnh thận do đái tháo đường dương tính.
• Bệnh thận do đái tháo đường được xác định thông qua:
  • Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tình trạng albumin niệu kéo dài (≥ 3 tháng) và/hoặc giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
  • Loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh thận mạn (CKD) (ví dụ: bệnh thận do tăng huyết áp, hội chứng thận hư); xem “Chẩn đoán CKD.”
• Tất cả bệnh nhân đều cần được phân giai đoạn CKD.
• Chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa thận học để đánh giá thêm nếu có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
  • Chẩn đoán không chắc chắn
  • Cặn lắng nước tiểu hoạt động
  • Albumin niệu tiến triển nhanh
  • Hội chứng thận hư
  • eGFR giảm nhanh hoặc < 30 mL/phút/1,73 m²
  • Có chỉ định liệu pháp thay thế thận
  • Không kèm theo bệnh võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 (T1DM)

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Mức lọc cầu thận (xem thêm “Chẩn đoán CKD”)
  • eGFR dựa trên creatinine huyết thanh
    • Tính toán bằng công thức CKD-EPI.
    • eGFR < 60 mL/phút/1,73 m² kéo dài được coi là bất thường.
  • eGFR dựa trên cystatin C huyết thanh (lựa chọn thay thế); chính xác hơn ở bệnh nhân chuyển giới (xem “Nguyên tắc chăm sóc sức khỏe người chuyển giới”)
• Xét nghiệm nước tiểu: tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu ngẫu nhiên
  • Nên thực hiện vào buổi sáng nếu có thể.
  • Tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu ≥ 30 mg/g được coi là bất thường.

Lặp lại các xét nghiệm cận lâm sàng sau 3–6 tháng để xác nhận tình trạng albumin niệu kéo dài và/hoặc giảm eGFR.

Microalbumin niệu có thể tiến triển thành macroalbumin niệu.

Tiếp cận

• Xử trí bệnh nhân trong khuôn khổ một đội ngũ đa chuyên khoa.
• Giảm nguy cơ tiến triển thêm của bệnh thận mạn (CKD) bằng các biện pháp:
  • Điều trị hạ đường huyết trong đái tháo đường
  • Khuyến nghị thay đổi lối sống cho bệnh nhân đái tháo đường
  • Kiểm soát tăng huyết áp
• Bắt đầu xử trí bệnh thận mạn và các biến chứng liên quan (ví dụ: bất thường điện giải).
• Sàng lọc các biến chứng vi mạch khác của đái tháo đường do nguy cơ đồng xuất hiện cao.
• Sắp xếp lịch theo dõi định kỳ cho bệnh thận do đái tháo đường.
• Chuyển tuyến chuyên khoa thận nếu chức năng thận của bệnh nhân xấu đi hoặc cần hỗ trợ trong việc xử trí các biến chứng của bệnh thận mạn.

Bệnh thận do đái tháo đường thường xuất hiện cùng với bệnh võng mạc trong đái tháo đường típ 1 (T1DM).

Kiểm soát đường huyết và điều trị hạ huyết áp có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường.

Xử trí các yếu tố nguy cơ nền

Điều chỉnh điều trị hạ đường huyết trong bệnh thận do đái tháo đường

• Mục tiêu đường huyết
  • Đo HbA1c ít nhất hai lần mỗi năm.
  • Mục tiêu HbA1c < 6,5–8% thường được khuyến cáo.
  • HbA1c có thể không phải là phương pháp theo dõi glucose chính xác ở bệnh nhân có độ thanh thải cầu thận ước tính (eGFR) < 30 mL/phút/1,73 m²; cân nhắc sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (CGM).
• Liệu pháp dược lý
  • T1DM: Liều Insulin có thể cần giảm khi eGFR giảm ; theo dõi bệnh nhân để phát hiện hạ đường huyết.
  • T2DM
    • Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào eGFR; liều lượng có thể cần điều chỉnh hoặc ngừng thuốc khi eGFR giảm.
    • Nên chỉ định thuốc ức chế SGLT-2 khi có thể, vì chúng làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn.
    • Về liều dùng, xem phần “Thuốc điều trị đái tháo đường không phải insulin cho T2DM.”

Điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân bệnh thận mạn
	Liệu pháp dược lý khuyến cáo
eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73 m2	Lựa chọn hàng đầu: metformin VÀ/HOẶC thuốc ức chế SGLT-2 Cân nhắc dùng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho những bệnh nhân: Không thể sử dụng các thuốc hàng đầu Không đạt mục tiêu đường huyết khi dùng thuốc hàng đầu
eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2	Ngừng sử dụng metformin. Có thể tiếp tục dùng thuốc ức chế SGLT-2 nhưng không nên khởi trị ở bệnh nhân có eGFR < 20 mL/phút/1,73 m2. Có thể sử dụng một số thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, insulin, thiazolidinediones và sulfonylurea tác dụng ngắn được chọn lọc.
Bệnh nhân ghép thận	Thiếu bằng chứng để hướng dẫn thực hành lâm sàng Tuân thủ các hướng dẫn điều trị theo eGFR. Về lý thuyết, thuốc ức chế SGLT-2 có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Thuốc ức chế SGLT-2 cải thiện kết cục thận và tim mạch ở bệnh nhân T2DM kèm bệnh thận mạn hoặc albumin niệu; thuốc thậm chí được khuyến cáo cho cả những bệnh nhân đã đạt mục tiêu HbA1c.

Điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân giảm eGFR khi cần thiết. Metformin chống chỉ định ở bệnh nhân có eGFR < 30 mL/phút/1,73 m².

Xử trí các yếu tố nguy cơ ASCVD cho bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh nhân nên được quản lý các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) trong bệnh thận mạn với các điều chỉnh sau đối với kiểm soát huyết áp:

• Bệnh nhân có albumin niệu: xem liều dùng tại “Liệu pháp hạ huyết áp.”
  • Lựa chọn hàng đầu: Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RAS) (thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB))
    • Tăng liều dần dần cho đến liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được.
    • Theo dõi kali huyết thanh và creatinine; không ngừng thuốc cho đến khi nồng độ creatinine tăng > 30% so với mức nền.
  • Liệu pháp hạ huyết áp phối hợp: Cân nhắc nếu huyết áp không được kiểm soát bằng một loại thuốc ức chế RAS.
  • Thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid CỘNG VỚI thuốc ức chế RAS: dành cho bệnh nhân albumin niệu kéo dài, kháng trị với liệu pháp thông thường
• Bệnh nhân không có albumin niệu: Khởi trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng đầu (ví dụ: thuốc ức chế RAS, thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc thuốc chẹn kênh calci).

Không chỉ định thuốc ức chế RAS cho bệnh nhân có huyết áp bình thường, trừ khi họ có albumin niệu, vì các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy hiệu quả bảo vệ thận ở nhóm đối tượng này.

Thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid có liên quan đến việc cải thiện kết cục tim mạch và thận.

Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin là những chất tiềm năng gây quái thai và không được dùng cho phụ nữ mang thai. Tránh sử dụng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không dùng biện pháp tránh thai.

Xử trí bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường

• Giáo dục bệnh nhân về bệnh thận do đái tháo đường.
  • Thông báo cho bệnh nhân rằng một số phương pháp điều trị có thể gây giảm eGFR ban đầu.
  • Khuyến khích bệnh nhân tuân thủ tất cả các cuộc hẹn tái khám theo khuyến cáo.
  • Xem thêm “Quản lý các bệnh lý mạn tính.”
• Tư vấn dinh dưỡng; cân nhắc hội chẩn chuyên gia dinh dưỡng.
  • Điều chỉnh lượng protein nạp vào dựa trên giai đoạn bệnh thận mạn.
  • Cân nhắc hạn chế natri (dưới 2–2,3 g/ngày) và hạn chế kali nếu cần thiết.
• Điều chỉnh liều của các thuốc thải qua thận dựa trên eGFR và tránh các độc chất cho thận.
• Đảm bảo bệnh nhân được tiêm chủng đầy đủ (xem “Lịch tiêm chủng”).

Theo dõi bệnh thận do đái tháo đường

• Đánh giá lại các yếu tố nguy cơ ASCVD mỗi 3–6 tháng.
• Bệnh nhân có eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m²
  • Albumin niệu nhẹ đến trung bình: Theo dõi hàng năm (xem “Sàng lọc bệnh thận do đái tháo đường”).
  • Albumin niệu nặng: Thực hiện sàng lọc bệnh thận do đái tháo đường 3 lần một năm.
• Bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73 m²: Đánh giá thường xuyên các biến chứng của bệnh thận mạn.
  • Kiểm tra huyết áp và đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch trong mỗi lần thăm khám.
  • Kiểm tra eGFR, albumin niệu, điện giải đồ, tổng phân tích tế bào máu (CBC) và các dấu ấn của bệnh xương do chuyển hóa:
    • Mỗi 6–12 tháng đối với CKD giai đoạn 3
    • Mỗi 3–5 tháng đối với CKD giai đoạn 4
    • Mỗi 1–3 tháng đối với CKD giai đoạn 5

• Giáo dục bệnh nhân về bệnh thận do đái tháo đường và tầm quan trọng của việc tuân thủ tầm soát.
• Tối ưu hóa quản lý đái tháo đường để đạt được các mục tiêu đường huyết.
• Điều trị tăng huyết áp phối hợp.
• Tránh kê đơn các thuốc gây độc cho thận.

Tầm soát bệnh thận do đái tháo đường

• Thời điểm bắt đầu
  • Đái tháo đường type 1: 5 năm sau khi chẩn đoán
  • Đái tháo đường type 2: ngay từ thời điểm chẩn đoán
• Đánh giá khuyến cáo
  • Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥ 60 mL/min/1.73 m²: Kiểm tra nồng độ albumin niệu và eGFR mỗi năm một lần.
  • Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 60 mL/min/1.73 m²: cần đánh giá thường xuyên hơn; xem phần “Theo dõi bệnh thận do đái tháo đường”.

Hãy giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tầm soát định kỳ; hiện có chưa đến một nửa số bệnh nhân đái tháo đường được tầm soát albumin niệu trong năm qua.