Bệnh võng mạc do đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường thường được phát hiện thông qua tầm soát định kỳ, sau đó được phân loại và điều trị dựa trên sự hiện diện của tân mạch, phù dày võng mạc và mức độ nặng của bệnh.

Phẫu thuật cắt dịch kính có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng, ví dụ như bong võng mạc co kéo, xuất huyết dịch kính

.

• Sau 15 năm, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 sẽ tiến triển thành bệnh võng mạc.
• Trong số những bệnh nhân trên 30 tuổi bị đái tháo đường tuýp 2:
  • Bệnh nhân không cần sử dụng insulin
    • Khoảng 25% sẽ xuất hiện bệnh võng mạc trong vòng 5 năm kể từ khi chẩn đoán.
    • Khoảng 50% sẽ xuất hiện bệnh võng mạc trong vòng 19 năm.
  • Bệnh nhân cần sử dụng insulin
    • Khoảng 40% sẽ xuất hiện bệnh võng mạc trong vòng 5 năm kể từ khi chẩn đoán.
    • Khoảng 85% sẽ xuất hiện bệnh võng mạc trong vòng 19 năm.
• Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm thị lực và mù lòa ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 20–74.

Sự hình thành và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có liên quan đến:

• Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường
  • Kiểm soát đường huyết kém
  • Thời gian mắc bệnh đái tháo đường kéo dài
  • Sự hiện diện của bệnh thận đái tháo đường
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
  • Tăng huyết áp
  • Rối loạn lipid máu
• Tuổi dậy thì
• Thai kỳ
• Tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể

• Giai đoạn sớm: thường không có triệu chứng
• Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng của các biến chứng phối hợp, ví dụ như: phù hoàng điểm, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc.
  • Nhìn mờ
  • Vẩn đục dịch kính (ruồi bay)
  • Chớp sáng
  • Ám điểm
  • Mất thị lực đột ngột, không đau
• Giai đoạn muộn: suy giảm thị lực nghiêm trọng tiến triển đến mù lòa

• Phương pháp
  • Khám mắt toàn diện có giãn đồng tử được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia khúc xạ
  • Chụp ảnh võng mạc
• Thời điểm bắt đầu
  • Đái tháo đường tuýp 1: trong vòng 5 năm kể từ khi khởi phát bệnh
  • Đái tháo đường tuýp 2: tại thời điểm chẩn đoán
• Khoảng cách tầm soát: mỗi năm một lần

Có thể cân nhắc giảm tần suất tầm soát bệnh võng mạc (ví dụ: 2 năm một lần) sau khi hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia khúc xạ đối với những bệnh nhân đái tháo đường có kết quả khám mắt ban đầu bình thường và kiểm soát đường huyết tốt.

Nguyên tắc chung

• Thường được phát hiện thông qua tầm soát
• Bệnh nhân có triệu chứng cần được khám mắt toàn diện (bao gồm khám đèn khe và soi đáy mắt) trong tình trạng giãn đồng tử.
• Các xét nghiệm bổ trợ, ví dụ: chụp cắt lớp quang học (OCT), chụp mạch huỳnh quang, có thể được thực hiện để:
  • Đánh giá mức độ nặng của bệnh.
  • Xác định hướng tiếp cận điều trị và đánh giá đáp ứng.
  • Loại trừ các chẩn đoán phân biệt của tình trạng mất thị lực đột ngột.

Các dấu hiệu tại võng mạc

Tiếp cận

• Chuyển tất cả bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường đến bác sĩ nhãn khoa.
• Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết bằng:
  • Điều trị hạ đường huyết trong đái tháo đường
  • Khuyến cáo về lối sống cho bệnh nhân đái tháo đường
• Quản lý các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa.
  • Điều trị tăng huyết áp nếu có (xem “Tiếp cận xử trí tăng huyết áp”).
  • Bắt đầu điều trị rối loạn lipid máu theo chỉ định (xem “Hướng dẫn liệu pháp hạ lipid máu”).
  • Tiếp tục dùng aspirin nếu có chỉ định cho một bệnh lý khác.
• Tầm soát các biến chứng mạch máu nhỏ khác của đái tháo đường do nguy cơ đồng xuất hiện cao.
• Sắp xếp tái khám mắt định kỳ.
• Đối với những bệnh nhân bị suy giảm thị lực đáng kể, cân nhắc:
  • Chuyển gửi phục hồi chức năng thị giác
  • Đánh giá khả năng lái xe

Phát hiện và điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường có thể ngăn ngừa 90% trường hợp mù lòa.

Điều trị theo phân loại bệnh võng mạc

• Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh
  • NPDR mức độ nhẹ đến trung bình: Chỉ theo dõi; thực hiện lại khám mắt toàn diện có giãn đồng tử mỗi 6–12 tháng.
  • NPDR mức độ nặng: Điều trị như bệnh võng mạc tăng sinh bằng quang đông laser toàn võng mạc và/hoặc liệu pháp kháng VEGF.
• Bệnh võng mạc tăng sinh: PRP và/hoặc liệu pháp kháng VEGF
  • Cả PRP và liệu pháp kháng VEGF đều có hiệu quả tương đương.
  • PRP thường được ưu tiên hơn vì quá trình điều trị diễn ra trong một lần duy nhất (giảm nguy cơ mất dấu theo dõi).
  • Tiêm kháng VEGF đơn thuần có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân có động lực cao và không gặp rào cản trong việc tái khám.
  • Nên sử dụng các phương pháp điều trị bổ sung nếu sau khi điều trị ban đầu xuất hiện bất kỳ tình trạng nào sau đây:
    • Xuất huyết dịch kính mới hoặc tân mạch
    • Tân mạch hiện có không thoái triển
• Phù hoàng điểm
  • Phù hoàng điểm có tổn thương trung tâm
    • Lựa chọn hàng đầu: Liệu pháp kháng VEGF tiêm nội nhãn
    • Cân nhắc PRP hoặc laser điểm (focal) và/hoặc laser lưới (grid) tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc.
  • Phù hoàng điểm không tổn thương trung tâm: Có thể sử dụng PRP, kháng VEGF, hoặc liệu pháp laser điểm và/hoặc laser lưới tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc.
• Bệnh kháng trị hoặc biến chứng nặng (ví dụ: bong võng mạc do co kéo, xuất huyết dịch kính): Cân nhắc cắt dịch kính.

• Tối ưu hóa quản lý đái tháo đường để đảm bảo bệnh nhân đạt được các mục tiêu đường huyết.
• Quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch do xơ vữa.
• Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tầm soát các biến chứng của đái tháo đường.
  • Đảm bảo bệnh nhân nhận thức được rằng họ có thể không xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh tiến triển nặng.
  • Giải quyết các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc tuân thủ điều trị kém (xem “Quản lý các bệnh lý mạn tính”).
• Khuyên bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu họ nhận thấy bất kỳ thay đổi nào về thị lực.

Khuyên bệnh nhân thực hiện tầm soát định kỳ vì các biến chứng vi mạch thường không có triệu chứng cho đến khi những tổn thương đáng kể đã xảy ra.

Bệnh võng mạc đái tháo đường trong thai kỳ

• Thai kỳ có thể thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2.
• Việc chẩn đoán và xử trí bệnh võng mạc đái tháo đường về cơ bản tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, với những thay đổi sau:
  • Bệnh nhân cần được tầm soát bổ sung:
    • Trước khi thụ thai
    • Một lần trong mỗi tam cá nguyệt
    • Trong năm đầu tiên sau sinh
  • Mặc dù quang đông võng mạc toàn bộ (PRP) an toàn trong thai kỳ, nhưng nên tránh điều trị bằng liệu pháp kháng VEGF do các nguy cơ lý thuyết đối với thai nhi.

Tầm soát định kỳ bệnh võng mạc đái tháo đường không được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ.